体外循环术中监测血钾浓度的临床意义
发表时间：2009-06-29 浏览次数：700次
作者：张遵严,刘先桃,陈雪芬作者单位：武汉大学人民医院心血管外科，湖北 武汉 430060
【摘要】 目的 探讨体外循环(extracorporeal circulation,ECC)中电解质紊乱的因素和及时纠正血钾浓度的重要意义，为心脏手术后复苏创造良好的条件。方法 并行ECC复温时，开放主动脉前、后5～10 min间断抽取血样标本监测电解质改变，及时进行调整。 结果 本组出现64例低钾血症(低于3.5 mmol/L)和28例高钾血症(高于5.5 mmol/L)进行及时有效的调整，开放主动脉后均能使心脏复苏。 结论 及时调整血钾浓度，纠正电解质(钾、钠、钙、镁)紊乱,为心脏复苏营造良好的内环境。是ECC手术成功的重要条件之一。
【关键词】 体外循环；血钾浓度；监测
Clinical Significance of Concentration of Potassium of Blood during
Extracorporeal Circulation
ZHANG Zun-yan, LIU Xian-tao, CHEN Xue-fen, XIONG Yu-zhen,ZHANG Min
( Department of Cardiovascular Surgery of Ren Min Hospital of Wuhan University,
Hubei Wuhan 430060, China )
Abstract: OBJECTIVE To explore supplement concentration of potassium of blood with extracorporeal circulation(ECC) and offer good condition of convalescence with ECC. METHODS Blood samples were taken at simultaneous circulation and rewarming, and before 5minutes to 10minutes with patency aorta to detect change of potassium of blood, adjust it to normal level in time. RESULTS There were 64 patients with kaliopenia(lower than 3.5mmol/L) and 28 patients with hyperkalemia(higher than 5.5mol/L) in our group,after adjusting concentration of potassium of blood ,the hesrts of all patients re-beated automaticly. CONCLUSION It is important to monitor concentration of electrolyte of blood, it can offer stable internal environment and construct good condition for resuscitation of heart.
Key words： Extracorporeal circulation；Concentration monitor
体外循环（extracorporeal circulation，ECC）心内直视手术时，给机体内环境、血流动力学造成巨大改变。因血液稀释、低温、血液界面及组织灌注形式变化，势必使患者体内电解质发生一系列改变。尤其是钠、钾泵，细胞膜、毛细血管内皮细胞、应激及电解质紊乱可引起心脏复苏困难和术后生命体征不平稳。其中，以钾离子的变化影响心脏电生理，因此在ECC中和停机后对钾离子的监测极为重要。
1 资料与方法
武汉大学人民医院心血管外科近十年来开展低温ECC心内直视手术2702例。年龄5个月～65岁； 体重5～78 kg；15 kg以下儿童1700例（62.92%）。ECC时间8～304 min。病种：先天性心脏病2 396例（88.68%）其中紫绀型者479例（20%）；后天性心脏病306例（11.32%），其中瓣膜疾病237例。在ECC中间断抽血样标本监测电解质钾、钠、钙、氯离子。并根据其血钾结果、尿量、心电图、心律恢复情况及时调整血钾浓度至正常范围内，为心脏复苏创造条件。
2 结 果
本组出现64例低钾血症，术中血钾值为2.7～3.4 mmol/L(2.4%);28例高血钾症，血钾值为5.7～7.2 mmol/L(1%)。本组病例中总死亡率为3%。其中简单先天性心脏病手术后的成活率达100%。3 讨 论
细胞内、外钾交换，血浆内钠、镁、钙的浓度相互影响，影响最大而最敏感的是血浆钾离子浓度，血钾值过高或过低均影响手术后心脏复律、复率或心脏复跳后诱发心律紊乱。本组患者通过严密监测和及时调整，98%的患者在停机前血钾浓度均恢复至正常水平。
3．1 低钾血症（血钾值低于3.5 mmol/L）
3．1．1 原因 ①本组心脏瓣膜疾病及部分心功能Ⅲ～Ⅳ级复杂性先天性心脏病患者，术前因长期应用利尿剂和洋地黄，钾离子排出增加。②在ECC中血液稀释或预充液中钾补充不够。③ECC中，血流降温，致胰岛素分泌增加，使细胞外钾转移进入细胞内。④机械呼吸引起呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，二者均可使血钾浓度降低。⑤大量使用NaHCO3均可使pH增高，钾细胞内移。
3．1．2 低钾患者的临床症状 本组5例患者血钾值低达2.5 mmol/L，在ECC开放升主动脉后，心脏很难自动复跳或复跳后易出现各种心律紊乱。心电图表现为典型低钾波形，ST段下降，T波低平、增宽或倒置，U波增高。
3．1．3 处理 低钾性心律失常的治疗关键在于补钾，根据检验结果进行纠正。公式：补钾量=0.3×患者体重（kg）×（预纠正钾浓度-实际的钾浓度）［1］，补钾后血钾的差异很大，纠正效果仍应以化验结果为准。在人工肺氧合器内直接缓慢补钾。本组有一例男性成人患者在术中补10%氯化钾9克，才能维持血钾浓度。在血钾难以提高时，应警惕是否有低镁血症。在这种情况下补充钾盐应特别注意：①密切注意钾离子的变化，防止过量、过快补钾而引起高钾血症。②根据尿量补充钾盐，在ECC期间每500 ml补氯化钾1g。③在血钾值难以提高时，应注意补充镁离子。文献报告［2］，42%的低钾血症患者合并有低镁，只有加补镁离子后，细胞内钾才能恢复正常，低钾性心律紊乱才能得到纠正。
3．2 高钾血症（血钾值高于5.5 mmol/L）
3.2.1 原因 本组28例高钾血症的主要原因为：①ECC术中，人工心肺机内预充钾量过大。②含高钾心肌停搏液灌注量过多或大量回吸入人工肺。③ECC期间机械性损伤红细胞，造成血管内溶血，引起血清钾含量过高。④术中长时间低血压，组织缺氧，酸中毒，细胞内钾离子大量转移细胞外，血清钾浓度升高。⑤急性肾功能衰竭无尿。⑥大量输入枸橼酸钠库血，致血钾浓度升高。
3.2.2 症状 严重影响心脏复跳，采取药物或电击除颤均不能复律，复率。因心肌细胞外钾离子浓度增高时，可影响心肌细胞的兴奋性、传导性和自律性。复苏后的心脏可出现各种类型的心律失常。最常见于心脏各部位的传导阻滞。心电图可表现为T波高耸，基底变窄，P波低平或消失，P-R间期延长，QRS波群变宽等。
3.2.3 治疗 重点是增加钾的排出，加速血钾向细胞内转移，迅速降低血清钾浓度。①停止补钾；②降低血清钾浓度，促进钾离子向细胞内转移。本组有7例患者的血钾值曾高达7.2 mmol/L。及时在人工肺内加入胰岛素 4～6 u，可使血钾降低至3.5～4.5 mmol/L，促使钾离子进入细胞内；胰岛素还可刺激Na+ -K+ -ATP酶活性，增加肌细胞对钾的摄取；③积极改善呼吸和循环功能，纠正酸中毒。同时人工肺内加入5%碳酸氢钠溶液2～4 ml/kg，增加血钠浓度，促使肾小管对钾的排泄，减轻酸中毒，使钾离子进入细胞内。钠有对抗钾的心肌毒性作用；④人工肺内加入葡萄糖酸钙或氯化钙1～2g，高钙可恢复心肌的兴奋性，增加心肌收缩力，一般在给钙几分钟后心电图可以得到纠正；⑤ECC中尽量采用新鲜血；⑥无特殊禁忌证时可推注速尿40～60 mg，通过利尿达到排钾目的。本组 28 例ECC中高钾患者采取以上综合治疗方法，均能在10～15 min内将钾离子调整至正常范围，保证了在开放主动脉之后，为心脏复跳创造了良好的条件。
钾离子是生命中所必须，也是ECC中不可忽视的重要电解质之一，手术全程要注意调整血钾浓度，使血钾保持或接近正常水平。同时进行严密监测，早期发现异常情况，给予及时纠正。使每个ECC心脏直视手术后的患者能顺利康复。
【参考文献】 ［1］ 龙村．体外循环学［M］．北京：人民军医出版社，2004.
［2］ 李庚山．心律失常现代治疗学［M］．北京:中国科学技术出版社，1995.
