小儿脓胸的外科治疗
发表时间：2010-05-10 浏览次数：541次
作者：汪平， 张 舰 作者单位：(1.安顺市人民医院外科， 贵州 安顺 561000; 2.贵阳医学院附院 胸外科, 贵州 贵阳 550004)
【关键词】 脓胸; 胸外科手术; 儿童
脓胸是小儿肺部感染引起的严重疾病，既往多采用抗炎、多次胸腔穿刺或胸腔闭式引流排脓，临床治疗效果欠佳，病死率约7.7%～22.9%[1] 。2002年2月～2006年10月,采用胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术治疗小儿脓胸23例，取得了良好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 男14例,女9例;年龄3～14岁。右侧16例,左侧7例;全脓胸9例,局限性脓胸14例。患儿均有上呼吸道感染或肺炎史，表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸短促,消瘦,不同程度贫血及低蛋白血症。从发病到手术时间15 d～3个月。基层医院转入10例，本院儿科转入8例，余为门诊入院病人。入院前经抗炎、多次胸腔穿刺或胸腔闭式引流排脓治疗5例均为基层医院转入者，胸腔闭式引流时间>2周。23例术中取脓液做细菌培养加药敏试验,阳性9例，其中金黄色葡萄球菌5例、肺炎球菌2例、链球菌1例、大肠杆菌1例。
1.2 手术方法 全部采用气管插管静脉复合麻醉, 行后外侧切口，保留前锯肌，经第5或6肋间进胸;先行廊清术,清理胸腔内的脓液,刮除沉积于肺表面的脓苔。术中留取脓液做细菌培养加药敏试验以指导术后使用抗生素。术中见胸膜上有纤维素膜或纤维板形成, 纤维板最厚达1.2 cm。纤维素膜与胸膜粘连疏松，剥离容易，而纤维板与胸膜粘连致密，剥离困难。肺上病灶可行局部、楔型切除，必要时可行肺叶切除，勿残留感染源。如肺膨胀不佳，可轻揉肺，同时嘱麻醉师吸痰膨肺。关胸前用大量温生理盐水冲洗,0.1%新洁尔灭溶液浸泡15 min,冲洗切口，于第7肋间腋中线放置闭式引流管后关胸。
1.3 结果
1例术后出现低氧血症，送重症监护室治疗。23例均治愈出院,无手术死亡病例。治愈标准为术后症状消失,体温、血常规正常，胸部X线检查肺膨胀良好,胸内无残腔。随访2月～3年，除1例病程为3个月者患侧胸廓略塌陷，其余恢复满意，无复发。
2 讨论
小儿脓胸90%以上继发于肺部感染[2]，其发生机理可能是肺淋巴管被炎症碎屑阻塞，微生物经此途径污染胸水造成脓胸;或肺部感染后终末支气管周围组织坏死和脓肿形成，直接扩散至胸腔而继发脓胸[3]。文献报道，小儿脓胸主要致病菌为金黄色葡萄球菌，该细菌有较强耐药性，感染不易控制，其产生的脓液黏稠，含有较多纤维素，早期即可形成纤维素膜，使脓腔分隔，限制肺膨胀。根据脓胸发展过程，胸腔改变可分为渗出期、纤维素性脓胸期和机化期[4]。临床确诊脓胸时，多已发展至纤维素性脓胸期，经抗炎、多次胸穿抽脓或胸腔闭式引流难以达到满意疗效,治愈率仅为60%～70%[5]。
小儿脓胸病程变化快，急、慢性病理改变相互交错，给临床治疗带来困难，病程愈长,纤维板增厚愈明显,肺和胸壁顺应性差,导致肺复张不良,胸廓畸形,对小儿的心肺功能、生长发育及心理都会有较大影响，同时也增加手术难度。选择手术时机，应结合患儿症状体征，脓液性状，胸部影像学检查及治疗效果来决定。对那些病程短，但经抗炎、多次穿刺抽脓或胸腔闭式引流难以达到满意疗效, 胸部影像学检查显示积液局限，肺膨胀受限或液气胸者，宜尽早行胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术。本组23例保守治疗无效后,行开胸手术治疗均治愈。因此,早期行胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术，具有创伤小、恢复快、缩短住院时间，减少住院费用等优点，Thourani等[6]的回顾性费用-效应分析表明，脓胸最理想的治疗措施是早期胸膜纤维板剥脱术。
胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术是目前外科治疗小儿脓胸的理想手术方式。本组23例采用后外侧小切口, 保留前锯肌，经肋间(不断肋骨)暴露满意,操作方便,可缩短手术时间,减少手术创伤,减轻患儿术后疼痛,有利于患儿早日康复。术中,首先清除脓腔内的脓液、脓苔及坏死组织,显露脓腔壁，脓腔壁即为附着在胸膜上的纤维素膜或纤维板, 纤维素膜与胸膜粘连疏松，剥离容易;而纤维板与胸膜粘连致密，剥离困难，操作需仔细轻柔,切忌暴力剥脱纤维板,以免造成创面广泛漏气难以修复,影响肺复张,或再次感染导致手术失败。壁层胸膜纤维板粘连致密，剥离困难，可刮除壁层胸膜纤维板上的坏死组织,不必强求完全剥除壁层胸膜纤维板，否则将加大创伤，增加出血量。膈胸膜纤维板多粘连致密，妨碍膈肌运动,需要沿膈肌边缘将纤维板切开或剥除,使膈肌恢复运动。肺表面纤维板粘连最致密处,常是原发病灶所在处，纤维板不能剥离的,可用刀片划成“#”字,以利肺膨胀[7]。如肺上脓肿病灶小、位于边缘者，可行局部或楔型切除，以邻近纵隔胸膜或带蒂肋间肌缝合加固。如肺上脓肿病灶大、多发或位于肺实质深部者，必要时可行肺叶切除，勿残留感染源。关闭胸腔前要膨肺,肺的较大漏气处可行水平褥式缝合，小的漏气处可不予缝合，患侧胸腔大量温生理盐水冲洗、0.1%新洁尔灭溶液浸泡15 min,冲洗切口。本组病例，术中均发现有纤维素膜或纤维板形成，纤维板最厚者达1.2 cm，患侧肺不同程度膨胀受限，故小儿脓胸外科治疗首选胸腔廓清加纤维素膜或纤维板剥脱术,可清除感染灶，尽早使肺充分复张, 避免胸廓畸形，最大限度改善肺功能。脓胸为感染性疾病，如患儿病程长，感染中毒症状严重，术前应积极改善患儿一般情况，降低手术风险，尽早行手术治疗。小儿脓胸术后应加强全身营养支持治疗，根据药敏试验使用敏感抗生素，保持胸引管通畅，加强呼吸道护理，予雾化，必要时吸痰，鼓励咳嗽、吹气球,以利肺膨胀。
分析本组病例及相关文献，发现脓胸患儿多来自贫困地区，治疗过程中多有误诊、治疗不及时或不正规，导致病程迁延，增加了手术创伤，使患儿家庭经济负担加重，故应早期准确诊断，及时治疗，避免开胸手术。
【参考文献】
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