380例肺部占位性病变的临床诊治

　　作者：杨本勤， 刘 文， 冉 鹏， 邹俊卿， 吕全喜 作者单位：贵阳医学院附院 胸外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 肺疾病; 肺肿瘤; 胸腔镜; 胸外科手术，电视辅助; 肺部占位性病变

　　肺部占位性病变(Pulmonary space occupying lesion)在临床很常见,但一部分病例常常诊断不明或误诊。根据良恶性质不同,不同占位性病变其临床诊治有不同的特点。本院从2005年9月～2007年4月共经胸腔镜和手术治疗确诊肺部占位性病变380例，现就其诊治体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2005年9月～2007年4月,我院共对380例直径≥1 cm的肺部占位性病变患者进行手术治疗,其中男236例(62.1%),女144例(37.9%)，男∶女为1.64∶1;年龄14～78岁,中位年龄55.9岁。264例患者既往有吸烟史,吸烟220～3 200支/年。287例患者主要因出现胸痛、咳嗽、咳痰和咯血等症状而就诊,其余93例无临床症状,行胸部X线片或体检时偶然发现。

　　1.2 诊断

　　本组术前有205例(53.9%)获确诊，疑诊肺癌80例(21.1%),83例(21.8%)考虑肺部良性病变，余诊断不明。病灶最大直径≤2 cm 68例,2～3 cm 143例, 3～5 cm 112例，>5 cm 57例。胸部CT示:结节边界尚光滑177例,边界不清或有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征203例。CT和MRI检查初诊恶性肿瘤240例,良性病变70例。行纤维支气管镜刷检细胞学检查发现恶性肿瘤细胞57例;240例患者接受CT引导下经胸壁针刺肺活检,其中148例确诊为恶性肿瘤。70例癌胚抗原增高。按照1997年国际TNM分期标准:Ⅰa期6例,占1.58%;Ⅰb期43例,占11.32%;Ⅱa期95例,占25.00%;Ⅱb期127例,占33.42%;Ⅲa期86例,占22.63%;Ⅲb期20例,占5.26%;Ⅳ期3例,占0.78%。

　　1.3 手术

　　电视胸腔镜(VATS)行手术26例，胸腔镜辅助小切口(VAMT) 20例，VATS中转开胸10例，其余常规开胸手术。肺楔形切除65例，肺叶切除293例，袖式切除8例，全肺切除11例，3例未能切除;4例支气管残端阳性。恶性肿瘤Ⅰb期以上者行系统性淋巴结清扫。

　　1.4 结果

　　全部病例均取得术后病理诊断，结果见表1。表1 肺部占位性病变情况

　　2 讨论

　　肺部占位性病变病因复杂,有些发病机制还不甚清楚。吸烟、工作和生活环境的污染导致炎性假瘤和肺癌升高，结核瘤的发病例数亦呈逐年增长,符合目前结核病发病率有所抬头的流行病学趋势。检查方法常用痰脱落细胞学、影像学、穿刺活检等，而手术是主要的治疗方法。

　　2.1 痰脱落细胞学检查可用于疑诊各种炎症、结核和肺癌等患者，对肺癌早期阳性率极低，阴性患者亦不能排除可疑疾病。

　　2.2 肺部占位病变的诊断方法首选影像学。X线检查可以初步确定占位病变，CT和MRI能准确显示肿瘤的位置、大小及其与临近组织的关系,而且能通过肿瘤的密度和信号,说明其组织学特征,有助于肿瘤的定性诊断,但仍缺乏病理学诊断依据。CT与二维超声结合在鉴别诊断肺周围占位性病变性质上有较高的应用价值，其准确率可达88%，明显高于单一的影像检查结果[1]。Lardinois等[2]报道， PET诊断孤立性肺结节(SPN)的阳性预测值和阴性预测值分别为75%和 95.8%， 即有 25%的假阳性率。丁其勇等[3]研究结果显示，PET诊断 SPN 的灵敏度和特异度分别为 86.7%和90.0%，PET/CT则为90.0%和93.3%。显示PET/CT对于肺癌的诊断和临床分期具有重要的意义。唐继鸣等[4]认为18FDG PET在肺癌的诊疗工作中有广阔的应用价值，而在肺部占位性病变的诊断准确性有待提高。本组病例影像学初步确诊率为87.5%。

　　2.3 支气管镜检查对于病变侵及大气道及腔内时有较高的诊断价值, 选好适应症，可以取得较高的确诊率。本组患者通过钳取病变组织或用刷检病肺段及亚段以取得细胞学或病理学诊断，确诊率为86.4%(57/66)。

　　2.4 CT引导经皮肺穿刺活检术( Transthoracic core needle biopsy TNB)对常规检查不能确诊的周围型肺占位病变的诊断敏感性高。Tsukada等[5]经皮肺穿刺183例,对病灶直径<1 cm,1～2 cm,2～3 cm,3～5 cm及>5 cm病灶的诊断准确率分别为66.7%,78.9%,86.7%,93.3%和100%。部分文献报道CT引导下TNB的准确性与病灶大小无关,肺内大小结节的确诊率是相同的[6，7]。纤支镜检查及经皮肺活检均为有创性检查,有一定的并发症，要求操作者技术熟练。本组TNB的确诊率为83.6%(112/134)。

　　2.5 国内外许多文献报道应用肿瘤标志物CEA、MMP-9、VEGF、ES、p53、细胞角蛋白19等基因、分子生物学技术诊断肺部恶性肿瘤，在人体外周血中对早期肿瘤都缺乏敏感度和特异度，但可作为预测肺癌恶性行为和治疗反应的良好指标，具有广阔的研究前景[8，9]。

　　2.6 鉴于肺部占位病变术前有些确诊困难,即使良性病灶长期存在也有恶变的可能,对患者也是沉重的精神负担,因此均主张及时手术治疗。本组对于≤2.0 cm病灶使用VATS或VAMT,连同病灶周围肺组织行肺楔形切除，送快速冰冻病理活检46例，36例达到诊断和治疗的目的。对于肺部外周孤立结节疑诊转移病灶须明确诊断者亦可应用。VATS适合于肺外周孤立性结节的楔形切除以及Ⅰa期肺癌的根治性手术, 且具有创伤小、并发症少和恢复快等特点，临床应用前景好，但不能代替常规。Walker[10]认为,对于Ⅰa期的肺癌,VATS肺叶切除可以达到与开胸手术相当的效果,5年生存率72%。分析认为，对于胸腔粘连严重、病灶>2.0 cm、侵犯广或中央型肺癌等Ⅰb期以上考虑可能有淋巴结转移的恶性肿瘤，按照肿瘤治疗原则尽量采取常规开胸。对于良性占位性病变尽可能切除病灶保留健康肺组织，对于确诊或疑诊Ⅰb～Ⅲ期无手术禁忌症的恶性肿瘤患者按照肿瘤治疗原则采取肺段、肺叶、袖式或全肺切除加系统性淋巴结清扫(未确诊的病灶术中行冰冻切片)。文献报告，彻底切除肺门、纵隔淋巴结有利于术后准确分期,提高肺癌根治性治疗效果[11,12]。T1-T2-N0期小细胞性肺癌也主张手术治疗[13]。本组4例患者死亡原因为感染、呼收衰竭等，常见并发症为肺炎、肺不张和胸腔积液;除3例未能切除外其余手术近期效果较好，远期效果有待追踪随访。

　　总之，诊断肺部占位性病变应综合临床多方面资料,尽量采取创伤小、花费少的检查，防止误诊、误治给患者带来精神和经济上的损失。分析认为病灶>2 cm难以确诊而又无手术禁忌证者均应积极手术;肺叶切除加系统性淋巴结清扫是支气管肺癌手术治疗的标准方式,可以达到根治的目的。胸腔镜手术创伤小，对于不能确诊的肺外周性占位同时能达到诊断和治疗的目的，且具有创伤小、并发症少和恢复快等特点，是较理想的术式。

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