早期促动力剂治疗对兔严重胸腹伤肠功能的影响

　　作者：徐琰，张连阳，麻晓林，吴红涛，蒋耀光

　　摘要：目的 探讨兔严重胸腹伤后早期莫沙必利促肠道动力治疗对肠功能的影响。方法 采用BIMⅣ型生物撞击机建立实验性胸腹撞击伤动物模型，将30只新西兰兔随机分为正常对照组、创伤组和创伤促动力组，以观察小肠传输功能、小肠通透性、肠道细菌的移位及小肠黏膜形态学变化。结果 创伤促动力组小肠传输功能恢复较快，肠通透性明显低于创伤组，肠道细菌移位率无明显差异。结论 兔严重胸腹伤后早期采用莫沙必利促肠道动力治疗对肠传输及肠屏障功能有一定的保护作用。

　　关键词：促动力剂;胸部损伤;腹部损伤;肠功能;莫沙必利;兔

　　Effects of prokineticsmosapride on gastrointestinal function in rabbits in early stage of severe thoracoabdominal injury

　　XU Yan,ZHANG Lianyang,MA Xiaolin,et al.

　　(Department of General Surgery，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　Abstract: Objective To evaluate the effects of prokineticsmosapride on gastrointestinal function in early stage of severe thoracoabdominal injury in rabbits.Methods The experimental model of thoracoabdominal injury was established.Thirty New Zealand white rabbits were randomly divided into the control group,the trauma group and the mosapride treated group.Movement and permeability of the small intestine,bacteria translocation and morphological change of small intestine mucosa were measured.Results Small intestine movement recovered more rapidly and intestinal permeability was lower in the mosapride treated group than that of the trauma group,but the bacteria translocation rate between the 2 groups had no significant difference.Conclusion Mosapride is helpful in protecting the movement and barrier function of small intestine in the early stage of severe thoracoabdominal injury in rabbits.

　　Key words:prokinetics;thoracoabdominal injury;gastrointestinal function;mosapride;rabbits

　　在严重休克或创伤情况下，常会发生消化功能紊乱，包括肠道的传输减慢和严重屏障功能损害等，可导致肠源性感染和内毒素血症，激发细胞因子和炎性介质释放，触发全身性失控性炎症反应。已有研究表明，促动力治疗后可以改善肠屏障功能[1]。因此，研究严重胸腹伤肠传输和肠屏障功能的损伤及促肠道动力治疗，对其损伤的影响以及降低创伤后并发症具有重要的意义。本研究采用BIMⅣ型生物撞击机建立实验性胸腹撞击伤动物模型，探讨严重胸腹伤后早期莫沙必利促肠道动力治疗对兔肠功能的影响。

　　材料与方法

　　1 材料

　　采用健康雄性新西兰兔30只 (第三军医大学大坪医院实验动物中心提供),体重2.6～3.5kg,禁食12小时。随机分为正常对照组、创伤组和创伤促动力组。正常对照组(不致伤)经股静脉输平衡盐液，共6只兔。创伤组和创伤促动力组兔麻醉并固定后,将其置于生物撞击机下，使用2个重量、直径不同的钢球分别打击兔剑突和右侧胸壁，经股静脉输平衡盐液复苏;两组兔在创伤后立即行十二指肠造瘘术，创伤促动力组在创伤后0.5小时和6.5小时时向十二指肠造瘘管输注10mg/kg莫沙必利溶液。观察时间分别为创伤后2小时和8小时，各时相点6只兔，每组12只兔。

　　2 观察指标与检测方法

　　2.1 肠传输功能检测 　于各时相点前20分钟向十二指肠造瘘管缓慢注入碳素墨水5ml，于各观察时相点活杀动物，取出小肠，盲肠在上，幽门在下，并以5g砝码牵引，测定小肠染色前端距幽门的距离，其与全小肠长度的比值表示肠道传输功能。

　　2.2 小肠通透性测定 于伤后即刻和6小时时经十二指肠造瘘管灌注10ml乳果糖和甘露醇混合溶液(含乳果糖2g,甘露醇1g)。收集最后2小时尿,记录尿量，取10ml尿，加入硫柳汞2mg,-20℃贮存待检。采用高压液相色谱法定量检测尿中甘露醇、乳果糖含量,以乳果糖排泄率/甘露醇排泄率(L/M)表示肠通透性的大小。

　　2.3 门静脉血细菌培养 无菌条件下打开动物腹腔，抽取门静脉血1ml，加入19ml双相肉汤培养基中，置于37℃孵箱内，24小时及48小时观察液相有无浑浊、沉淀、菌膜现象，固相有无菌落生长。

　　2.4 常规病理学检查 于实验结束时取末段小肠,以10%中性缓冲福尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，苏木素和伊红染色，光镜下观察。

　　3 统计学处理

　　结果以±s表示 ,采用统计软件Excel进行t检验或χ2检验。

　　结果

　　1 一般结果

　　所有动物致伤后均呈现不同程度的肺、肝损伤及心包出血和肋骨骨折，ISS评分均≥16，达到严重胸腹伤伤情要求标准。

　　2 肠传输功能检测

　　创伤组及创伤治疗组伤后2小时和8小时肠传输功能均显著下降(P<0.01), 但创伤促动力组伤后8小时肠传输功能较创伤组显著增强(表1)。

　　3 　小肠通透性变化

　　伤后2小时创伤组及创伤治疗组兔尿中L/M与对照组相比均无明显变化;伤后8小时两组显著高于对照组，创伤促动力组显著低于创伤组(表2)。

　　4 门静脉血细菌培养

　　伤后2小时创伤组及创伤治疗组门静脉血细菌培养阳性率已明显高于对照组，伤后2小时和8小时，创伤组及创伤治疗组与对照组相比，门静脉血细菌培养阳性率无明显差别(表3)。

　　表1 创伤后肠传输功能测定(略)

　　与对照组比较：**P<0.01;与创伤组比较：##P<0.01

　　表2 尿液中乳果糖/甘露醇比率的变化(略)

　　与对照组比较：*P<0.05,**P<0.01;与创伤组比较：#P<0.05

　　表3 创伤后外周血细菌阳性率的变化(略)

　　χ2检验，与对照组比较：*P<0.05,**P<0.01

　　5 小肠粘膜形态学变化

　　两组创伤兔伤后第8小时小肠粘膜绒毛均明显变短、变细、水肿，绒毛间隔增宽，肠壁变薄，间质轻度水肿及少量炎细胞浸润(见图1、2)。

　　图1 正常对照组小肠 (HE×100)(略)

　　图2 伤后8小时小肠 (HE×40)(略)

　　讨论

　　创伤、休克后胃肠功能障碍主要为3个方面:(1)胃肠粘膜的缺血缺氧性损害;(2)胃肠道动力障碍;(3)肠粘膜屏障功能受到破坏,细菌和内毒素移位,导致全身炎症反应综合征(SIRS)或全身感染,甚至多器官功能障碍,严重影响预后[2]。目前，临床防治重点为避免胃肠黏膜的缺血再灌注损伤、合理加强肠内营养以及选择性肠道去污治疗等。本研究使用莫沙必利溶液直接灌入十二指肠，进行创伤后早期促肠道动力治疗，观察对严重胸腹伤兔肠功能的影响。莫沙必利为强效选择性5HT4受体激动剂，它通过对分布于胃肠全长的5HT4受体激动而促进肠肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放,从而对整个胃肠道的运动起促进作用。本研究中我们发现，在创伤后动物肠蠕动功能明显减弱，在伤后8小时仍未明显恢复。而在创伤早期应用莫沙必利，在伤后8小时就可观察到肠传输功能明显好转，但仍未达到对照组水平。张连阳等[3]发现，在出血性休克复苏后早期采用促动力治疗，可使胃液体排空恢复至假休克组水平，排空速度较休克组明显增快。

　　乳果糖和甘露醇是两种低分子量非代谢糖，乳果糖主要通过受损的肠上皮细胞间紧密连接吸收，在正常情况下吸收甚少，而甘露醇主要通过细胞膜吸收。两者吸收入体内后均不被代谢，并经肾排出。如果黏膜损伤导致肠黏膜通透性增加，则可使肠道的乳果糖吸收明显增加[4],两者比值更能排除其他因素的影响以代表肠黏膜通透性。本研究表明，严重创伤后2小时尿乳果糖/甘露醇比值无明显变化，在伤后8小时比值明显高于正常，提示严重创伤后早期肠黏膜通透性逐渐增加,且与肠上皮细胞间紧密连接受损有关。Ikeda等[5]对缺血15分钟再灌注60分钟的小鼠进行了观察,发现小肠绒毛上皮的分离是肠黏膜损伤的早期形态学改变,组织学观察分离的上皮细胞80%具有凋亡细胞形态学特征;Abreu等[6]发现，FAS基因通过诱导细胞凋亡参与了肠屏障功能的调节。经早期促动力治疗，伤后8小时肠黏膜通透性增加程度明显低于创伤组，说明莫沙必利10mg/kg可促进严重胸腹撞击伤后肠机械屏障恢复。

　　肠道作为体内最大的细菌及内毒素库,是一极其重要的隐匿性感染源。大量的研究表明,严重创伤、烧伤可导致肠道细菌移位和内毒素血症。一般认为严重创伤、烧伤后肠蠕动功能受损，致使细菌过量繁殖、移位和大量内毒素吸收,进一步可导致中毒性肠麻痹。Lau等[7]发现，主动脉瘤腹腔手术病人术中出现门脉及外周血内毒素血症。Macfie等[8]发现肠系膜淋巴结内细菌的检出率与胃内菌群的多样性存在正相关，说明手术病人术中肠道细菌的上移与外移可同时发生。本实验结果显示，伤后2小时创伤组及创伤治疗组门静脉血细菌培养阳性率已明显高于对照组，说明创伤与肠道细菌移位的发生和发展关系密切。但伤后2小时和8小时创伤组及创伤治疗组门静脉血细菌培养阳性率无明显差别，推测在创伤早期，单纯促肠道动力治疗对防止创伤后肠道细菌移位和内毒素血症作用不明显，需要更长时相点进行观察。

　　单纯补液复苏措施虽可能使创伤患者渡过休克期，但不能有效地减轻和阻止严重休克对脏器的早期损害。虽然早期肠内营养有促进胃动力恢复的作用，但当危重患者的呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定之前应用营养液，会增加机体代谢的负担;另外肠道功能尚未复苏，给予肠内营养将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱，故目前对此尚存有争论。查阅有关资料，尚未见有关创伤休克复苏早期应用莫沙必利的研究报道。本研究结果显示，在创伤休克复苏后立即应用莫沙必利，可促进小肠蠕动，降低肠通透性，改善肠屏障功能。

　　参考文献：

　　[1]Wang XD,Soltesz V,Andersson R.Cisapride prevents enteric bacterial overgrowth and translocation by improvement of intestinal motility in rats with acute liver failure[J].Eur Surg Res，1996，28(6):402-412.

　　[2]Brathwaite CE,Ross SE,Nagele R,et al.Bacterial translocation occurs in humans after traumatic injury: evidence using immunofluorescence[J].J Trauma,1993，34(4):586-590.

　　[3]张连阳，王正国，朱佩芳，等.大鼠出血性休克复苏后肠屏障功能障碍[J].中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：227-229.

　　[4]Johnston SD,Smye M,Watson RP.Intestinal permeability tests in celiac disese[J].Clin Lab,2001，47(34):143-150.

　　[5]Ikeda H,Suzuki Y,Suzuki M,et al.Apoptosis is a major mode of cell death cause by ischaemia/reperfusion injury other at intestinal epitheium[J].Gut,1998,42(4):530-537.

　　[6]Abreu MT,Palladno AA,Arnold ET,et al.Modulation of barrier function during Fas mediated apoptosis in human intestinal epithelial cells[J].Gastroenterol J,2000,119(6):1524-1536.

　　[7]Lau LL,Halliday MI,Lee B,et al.Intestinal manipulation during elective aortic aneurysm surgery leads to portal endotoxaemia and mucosal barrier dysfunction[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2000,19(6):619-624.

　　[8]Macfie J,O'Boyle C,Mitchell CJ,et al.Gut origin of sepsis:a prospective study investigating associations between bacterial translocation,gastric microflora,and septic morbidity[J].Gut,1999,45(2):223-228.

　　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科，重庆 400042;第三军医大学大坪医院创伤中心，重庆 400042;第三军医大学大坪医院心胸外科，重庆 400042)