简化式胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸31例

　　作者：滕寅， 冉 鹏， 肖家荣， 刘 文， 袁世璋 作者单位：(贵阳医学院附院 胸外科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 脓胸，结核性; 慢性病; 慢性脓胸; 胸膜纤维板剥脱术

　　急性脓胸病程超过3周，脓腔壁硬结而且容量已固定，则成为慢性脓胸[1]。传统观念主张脏、壁层胸膜纤维板全部剥除，但临床上常因彻底胸膜纤维板剥离困难，手术创伤大，术中失血多而放弃该术式，即使强行撕脱也多因为术后漏气或血胸导致手术失败，胸膜纤维板剥脱术的适应证受到明显限制。2004年1月～2008年11月对31例慢性脓胸患者行简化式胸膜纤维板剥脱术，效果较好，特别适用于肺功能较差的患者，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组31 例患者中男27例，女4例。左侧12例，右侧19例，全脓胸9例，局限性脓胸22例，结核性脓胸4例，化脓性脓胸23 例，混合型脓胸1例，机化性脓血胸3例，合并支气管扩张1例、支气管胸膜瘘5例、肺脓肿5例、2型糖尿病1例、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)1例。病程为3个月～1年半。

　　1.2 诊断依据

　　患者有低热、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等临床表现，体检有患侧胸廓下陷，肋间变窄，呼吸动度降低，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。胸片、胸部CT、胸部B超示胸腔积液，诊断性胸穿抽出脓液，即可明确诊断。

　　1.3 手术方法

　　全组均采用简化纤维板剥脱术，同时行肺叶切除2例，肺楔形切除5例，支气管胸膜瘘修补术4例。均采用双腔气管插管静吸复合麻醉，后外侧切口，根据脓腔大小，切除一段肋骨或经肋间进胸，切开脓腔，清除脓液及坏死组织,“ + ”或“ # ”形切开脏层纤维板，显露解剖层次剥离脏层胸膜纤维板。对难以剥离处，可小片保留或作网状切开，将整个肺游离至肺根，使肺完全松解。合并支气管胸膜瘘者，如瘘口较小，可将瘘口清创后直接修补缝合，如瘘口较大或合并肺脓肿，可行病灶楔形切除或肺叶切除。膈面纤维板尽量剥除，恢复膈肌的运动，有利膈肌上升，消灭脓腔。保留壁层胸膜纤维板，清除壁层胸膜纤维板坏死组织，用生理盐水彻底冲洗胸腔后，以碘伏稀释液浸泡胸腔5 min，修补肺破损处，术后置上下两根胸引管，可经上胸引管用抗生素液冲洗胸腔，下胸引管持续负压吸引，有利于肺膨胀。

　　1.4 术后恢复情况

　　术后应观察胸引量、术侧肺呼吸音的变化、肺复张情况及手术切口愈合情况。术后3 d内胸引量200～400 ml，3 d后胸引量减少，3～5 d内趋于平稳，术后通过听诊及拍胸片证实术侧肺基本复张，即可拔胸引管，拔管时间4～7 d，平均5 d。7～9 d切口愈合良好可拆线，复查血常规示血象正常，即可出院。

　　2 结果

　　本组病例术中切除一段肋骨或经肋间进胸，术前行闭式引流术13例,胸穿抽液18例。术前全部予抗炎治疗。

　　术中出血500～1 500 ml，平均800 ml，26例术中输血，5例术中未输血，输血量：2～4 U浓红和200～400 ml血浆，术后3 d内胸引量200～400 ml，3 d后胸引量减少，3～5 d内趋于平稳，术后通过听诊及拍胸片证实术侧肺基本复张，即可拔胸引管，拔管时间4～7 d，平均5 d。采用传统胸膜纤维板剥脱术时，术中平均出血约1 300 ml，术中输血3～6 U浓红和300～600 ml血浆，术后拔管时间5～8 d，平均7 d。经比较简化式胸膜纤维板剥脱术较传统胸膜纤维板剥脱术创伤小、出血少、术后恢复快。

　　全组病例无手术死亡，30例痊愈出院，患侧肺膨胀良好。1例伤口感染，经换药治愈。无遗留胸内残腔。经4月～3年随访，未见复发。

　　3 讨论

　　急性脓胸治疗不及时，处理不得当，引流不通畅是形成慢性脓胸的主要原因，结核性脓胸常易形成慢性脓胸，血胸继发感染亦是原因之一[2]。慢性脓胸病人患侧胸廓内陷，肋间变窄，呼吸运动减弱，纵隔向患侧面移位，部分病人脊柱侧弯，肺及膈肌被纤维板束缚，严重影响呼吸功能，因此常需外科手术治疗[2]。胸膜纤维板剥脱术是胸外科最常见的手术方法，是治疗慢性脓胸较为理想与合理的手术方法,传统观念主张脏、壁层胸膜纤维板全部剥除[3]。但常因手术创伤大，术中失血多，彻底剥离胸膜纤维板困难，而放弃该术式，导致胸膜纤维板剥脱术的适应证受到明显限制。对慢性脓胸的治疗原则是:改善全身状况，增强免疫力，消除感染，清除坏死组织，消灭脓腔,最大限度保存正常肺组织和恢复肺功能。

　　3.1 术前准备

　　充分的术前准备对术后的顺利恢复、减少并发症的发生是很重要的，慢性脓胸因长期感染和慢性消耗，往往有营养不良、全身衰弱的情况，术前需加强全身支持治疗，增强身体抵抗力，全身和局部选择有效抗生素控制感染。结核性脓胸术前应抗结核治疗2～4周以上，使体温恢复正常及血沉接近正常[4]。慢性脓胸均有病程长、行各种引流而疗效不佳的特点，主要原因是引流不畅。应改进引流，选择的恰当引流部位，以免脓腔稍有缩小即可堵塞引流管口。引流管腔足够大，以利引流。对于脓液粘稠者,用生理盐水、抗生素液等冲洗治疗，但有支气管胸膜瘘者不宜冲洗。脓腔充分引流后，全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀,脓腔逐渐缩小，为以后进行根治手术创造了有利条件。

　　3.2 手术方法

　　简化式胸膜纤维板剥脱术只剥除脏层胸膜纤维板，而把壁层胸膜纤维板上的坏死组织清除后予以保留[5]。其优点：(1)手术创伤小，手术时间缩短，术中失血量减少，安全性高，避免了强行剥除纤维板而导致的大出血，患者易耐受，体弱及肺功能较差的患者更适合;(2)壁层胸膜纤维板的血运丰富，刮至灰白色，且稍渗血时能很快形成新鲜肉芽，并与肺粘连，减少了术后漏气及血胸的发生;(3)起到了充填残腔的作用;(4)松解了纤维板对胸壁的束缚。

　　清除壁层纤维板干上的坏死组织，使纤维板呈灰白色，稍微渗血为止，脏层胸膜和膈肌表面的纤维板尽可能充分剥离。应先易后难，直至脏层胸膜纤维板完全剥脱，包括纵隔、叶间裂及肺门。将整个肺游离至肺根，使肺完全松解。对难以剥离处，可小片保留或做网状切开。肺的充分膨胀有利消灭残腔,对手术成功至关重要。

　　3.3 慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的处理

　　既往对同侧或对侧肺有病灶或有支气管胸膜瘘的病例均列为胸廓成形术的指征。简化式胸膜纤维板剥脱术适应证扩大至病程较长、脓腔较大、胸膜纤维板较厚、与肺及胸壁粘连较紧、钙化严重的大部分慢性脓胸患者，包括合并支气管胸膜瘘或肺已纤维化者[5]。慢性脓胸并支气管胸膜瘘大多发生在细小支气管或肺泡。对支气管胸膜瘘先做瘘口清创，然后用丝线直接缝合修补，一般不必用肌瓣堵塞瘘口。有针孔或筛状漏气，则用医用生物胶喷洒或薄型肺补片粘贴，可减少漏气。对较小的支气管胸膜瘘，采用简化式纤维板剥脱术，其优点是最大限度保存了肺功能，减少了肺切除，也减少了胸廓成形术带来的畸形。本组无遗留胸内残腔，但对于严重毁损肺、肺切除术后支气管胸膜瘘的患者，仍以胸廓成形术为首选[6]。

　　3.4 术后胸腔闭式引流管的管理

　　术后置上下2 根胸引管，保持胸引管通畅。必要时予抗生素液行胸腔灌洗治疗，鼓励咳嗽排痰促使肺膨胀，消灭残腔。

　　【参考文献】

　　[1]丁义涛.外科查房手册[M].2版.南京:江苏科学技术出版社, 2004:302-302.

　　[2]廉希元.29例慢性脓胸的外科治疗[J].内蒙古医学杂志，2006，(6)：564-564.

　　[3]顾恺时，主编.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003,597.

　　[4]金普乐，郭新宁，赵令，等.C型套管针辅助胸腔内置入细胃管治疗结核性胸腔积液的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2009(03)：21.

　　[5]魏崴，李勇生，杨文东.简化式胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸[J].现代中西医结合杂志,2007(21):3047-3048.

　　[6]苏志勇,吴超,阎秀丽，等. 486 例慢性脓胸的外科治疗[J] . 内蒙古医学杂志，2000(2):152-153.