结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸
发表时间：2009-06-29 浏览次数：726次
作者：宁资社,闪恒,袁延才
作者单位：解放军第169医院，湖南 衡阳 421002
【摘要】 目的 探讨结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸的临床疗效。方法 结合文献回顾性分析7例胸部肿瘤术后乳糜胸患者的临床特征、手术方法、转归与预防。结果 7例创伤性乳糜胸患者经结扎胸导管断端远侧，均痊愈。结论 结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸是一种安全可行的方法。
【关键词】 乳糜胸；外科手术；痊愈
创伤性乳糜胸是胸心外科少见的并发症，手术治疗时均可能涉及胸导管，引起损伤。如得不到及时的诊断和有效治疗，往往因大量体液丧失及胸腔大量积液，造成水电解质失衡，低蛋白血症，甚至全身衰竭而危及生命。1970年10月—2007年3月，我科在行胸部肿瘤切除术后出现创伤性乳糜胸7例，均治愈。现结合文献对有关乳糜胸的病因、诊断、治疗和手术等问题进行临床分析与探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男5例，女2例；年龄27~64岁，平均45岁。4例食管中段癌，2例食管中上段癌，1例左后纵隔支气管囊肿。经食管床颈部吻合和胃斜形包套缝合治疗食管癌6例[1]；左剖胸后外侧切口行支气管囊肿摘除1例。胸导管损伤可发生在左侧，也可发生在右侧。游离食管中段癌出现的胸导管损伤，在纵隔胸膜破裂的情况下，其胸导管断端远侧肯定在右侧胸腔，其液体也能经纵隔胸膜破口引流出来。手术常规在左侧胸腔放闭式引流，因此，左侧胸腔较少发生大量积液。如果连续几日引流量<200 ml，其可能是肺膨胀，胸膜腔粘连，胸导管破口闭塞；也可能是胃在左肺后面，对破裂的纵隔胸膜有堵塞作用。无论左侧或右侧胸腔出现大量积液，均表现为心悸、气短、胸闷等症状。如果补充液体和胶体不够，可出现严重脱水。开始时乳糜液混有血液，因此是血性的，然后逐渐变成橘红或淡黄色。有时呈胶冻样，含有大量脂质颗粒、蛋白质、淋巴细胞等。胸腔积液行乳糜试验5例呈阳性， 而积液中三酰甘油的含量均>1 g。本组行左剖胸后纵隔支气管囊肿切除术后24 h 引流约300 ml 淡乳白色样物，进食后典型乳糜液即出现。
1.2 治疗方法 所有病例术前先给予营养支持，非手术治疗7~10 d 未见乳糜液减少而转手术治疗。手术前2 h 给患者鼻饲牛奶200 ml 加香油30~15 ml，以利充盈胸导管，便于术中发现胸导管破损口。所有病例均采用右剖胸后外侧切口，经第7肋间进胸，在膈上5 cm 处，奇静脉与胸主动脉之间找到胸导管，双重结扎。术后引流3~5 d。结果：所有患者手术后均痊愈，无手术死亡。
2 讨论 2.1 创伤性乳糜胸的病因 创伤性乳糜胸是心胸外科一种少见的并发症，食管癌术后发生乳糜胸主要是病变位于中段或中上段，在主动脉弓后或弓下，肿瘤组织大，与周围组织粘连浸润，涉及到胸导管的走行路线，在手术游离肿瘤过程中,胸导管被损伤。因此，凡是涉及胸导管走行的胸部手术，如肺癌、纵隔肿瘤、隆凸肿瘤、胸外伤等手术，都可能引起损伤。创伤性乳糜胸的病因是各种各样的，应辨别是主干损伤，还是分支损伤，以便采用不同的方法处理。
2．2 创伤性乳糜胸的诊断 创伤性乳糜胸的诊断并不困难，在胸部创伤或胸、心血管手术后如有胸膜腔大量积液或胸腔引流量24 h 超过1 000 ml，若能排除活动性出血则应考虑创伤性乳糜胸的可能。开始胸腔积液因带血而呈血性，逐渐变为橘红或淡黄胶冻样，显微镜下检查可见多数脂肪小滴，乳糜试验阳性。顾显水[2]等观察发现，如胸水中胆固醇和三酰甘油的含量高于血液，可确诊。并认为淋巴管造影是一种有价值的诊断方法，能明确破裂或梗阻部位，有利于手术的顺利完成。
2．3 创伤性乳糜胸的治疗 创伤性乳糜胸是十分严重和较难处理的并发症之一。由于乳糜液中含有大量离子、脂肪和蛋白质等维持生命所必需的物质，所以乳糜胸可引起患者贫血、低蛋白、脂肪吸收障碍、水电解质失衡、全身衰竭和抗感染能力低下。乳糜胸可引起外周血淋巴细胞减少，从而引起细胞介导的免疫和激素反应的损害[3]。因此要给予低脂肪、高蛋白质饮食，输血、血浆，输液纠正贫血、低蛋白、水电解质失衡等。胸腔穿刺抽液或闭式引流排液，解除心脏压迫症状。一般24 h 内胸腔引流量在500 ml 以下，宜采用内科治疗；每日胸腔引流量在500~1 000 ml 者，可观察3~5 d，若引流量逐渐减少可继续内科治疗；对于每日胸腔引流量在1 000 ml 以上者宜采用外科手术治疗。食管中段癌、食管中上段癌及纵隔肿瘤术后出现乳糜胸，多为胸导管主干损伤，胸腔引流量大，宜积极外科手术治疗。本组7例均采用右侧剖胸。因为食管癌患者左剖胸术后胸腔胃影响结扎胸导管，对胸腔胃牵拉多可能造成吻合口瘘。另外，右剖胸时胸导管位置固定，容易找到。近年来，胸腔镜手术因其创伤小、术后并发症少，而在术后乳糜胸的治疗中获得了成功。
2．4 预防性结扎胸导管 术中在胸导管走行部位分离时，如见有清亮液体渗出，应高度怀疑胸导管破裂的可能。如能发现胸导管破裂处应行结扎。因食管癌外侵或淋巴结转移引起粘连，在靠近胸导管分离时宜先结扎后切割来操作。尤其是主动脉弓处的肿块。建议术中可疑处宜少用电刀，改用结扎。王永亮[4]认为，凡是涉及是胸导管主干径路的肿瘤切除术，均应预防性结扎胸导管为妥；王华伟等[5]报道，术中预防性结扎和未结扎胸导管术后乳糜胸发生率无差别；李宝庆等[6]报道，因预防性结扎胸导管致术后乳糜心包填塞死亡，且术后仍并发乳糜胸。因此，我们认为只有明确胸导管损伤或高度怀疑时才考虑预防性结扎胸导管。
【参考文献】 [1] 严振球.经食管床颈部吻合和胃斜形包套缝合治疗食管癌568例[J].南华大学学报(医学版),2006,34(1);152-153.
[2] 顾显水,董法娥,顾 云.食管癌术后乳糜胸12例分析[J].中国误诊学杂志,2001,11(5):776.
[3] Stefana M,Daniela M,Alerto R.Chylothora complication esophageectomy for canceta plea for thyaracic duct ligation[J].J Thor Cardiovas Surg,2000,119(3):453.
[4] 王永亮.结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸[J]中国综合临床杂志,2003,19(6):539.
[5] 王华伟,李向阳,张忠义.食管癌术后乳糜胸12例治疗体会[J].郑州大学学报(医学版),2004,39(14):732.
[6] 李宝庆,张目峰,尚小宾,等.食管癌手术胸导管结扎术后乳糜胸(附14例临床分析)[J].河北医药,2001,23(1):53-54.
