心内直视手术后血红蛋白尿的原因分析及对策
发表时间：2009-06-29 浏览次数：704次
作者：袁延才,王红梅,严振球作者单位：解放军第169医院 胸心外科；南华大学附属南华医院 检验科，湖南 衡阳 421002
【摘要】 目的 探讨体外循环过程中引起血红蛋白尿的原因。方法 观察总结体外循环心脏术后病人产生血红蛋白尿的不同时间及相关因素的影响。结果 487例中108例产生血红蛋白尿，其发生与转机时间长、心内有修补材料、应用鼓泡肺、术中渗血量大应用吸引器多及机器泵转子调节松紧恰当与否等密切相关。结论 心内直视手术后引起血红蛋白尿是多因素所致，其中与转流时间长短最密切。
【关键词】 体外循环；心脏手术；血红蛋白尿
体外循环术后常见到血红蛋白尿，持续严重的血红蛋白尿处理不及时会引起肾功能衰竭，甚至危及生命。我院近年行心内直视术487例其中108例出现血红蛋白尿。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 全组108例，男47例，女61例。年龄4~52岁。其中房缺(ASD)21例，室缺(VSD)30例，法乐四联症(F4)29例，二尖瓣置换(MVR)21例，主动脉瓣置换(AVR)7例，心功能Ⅰ~Ⅳ级。EF：0.48±0.12。术前肾功能正常。
1.2 手术方法
1.2.1 体外循环使用Sarns8000型体外循环机，常规预充：乳酸林格液。20%甘露醇，碳酸氢钠，肝素等，体质量轻者预充枸橼酸钠库血。心肌保护冷灌液为4 ℃ THOMAS液。
1.2.2 心内直视根治术，体外循环时间30~158 min，主动脉阻断时间为20~96 min。体外循环时间＜60 min 36例(A组)，＞60 min 72例(B组)， 术后即刻、2~4 h、8~12 h、第1天监测各项指标，出现血红蛋白尿者给予5%碳酸氢钠62.5~125 ml，8 h 1次，维持pH 7~8，间断给予利尿剂，适量增加液体入量，维持尿量50~100 ml/h，出入平衡，同时给予多巴胺治疗(3~8 μg/kg·min)
1.2.3 观察血常规，尿常规，肾功能及尿颜色改变。凡尿液呈粉红色，酱油色，尿中无大量红细胞为血红蛋白尿，尿液颜色变为黄色为治疗有效。
1.3 结果
1.3.1 血红蛋白尿监测 体外循环时间和血红蛋白尿形成呈正相关。术后即刻A组3有13例(13/36)出现血红蛋白尿36.1%。B组有55例(55/72)出现血红蛋白尿(76.4)%。两组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。术后2~4 h A组有10例(76.9%)B组有32例(58.2%)转为正常，术后8~12 h A组全部正常，B组8例转为正常，2例术后第1天仍为血红蛋白尿，1例第2天恢复正常，1例术后第6天恢复正常。
1.3.2 肾功能监测 A组术后肾功能均为正常，B组有7例(9.72%)肾功能异常，治疗后恢复正常。持续严重的血红蛋白尿和手术方式相关，2例严重血红蛋白尿患者均为VSD大补片者。
2 讨论
体外循环心内直视手术后产生血红蛋白尿是一个较为复杂的问题，是体外循环各种因素对血液损伤的综合结果。(1)转机时间为影响血液破坏程度的主要因素之一，体外循环时间越长，对红细胞的机械损伤越严重，本组病例观察，转流时间＞1 h 组其血红蛋白尿发生率明显增高。(2)负压吸收对血液的破坏性很大，红细胞外型为双凹圆盘状抗正压能力为3个大气压，而抗负压能力仅为1/3个大气压。体外循环中左右心吸引均为负压，吸收流量大时负压大，红细胞破坏加大，尤其是吸引头被心内膜或其他组织堵塞时，泵管变瘪，强大负压下血液在管道内往返摔打更增加了破坏。(3)主动脉插管内径大小，插管位置是否正常，泵管压的松紧度，泵管内是否有异物存在等对产生红细胞的破坏有明显的影响。研究分析人工器官中导致溶血作用是在管道和插管中突然的容积变化时，剪切应力与红细胞的破坏有明显关系[1]。主动脉插管内径越细相对于大体质量病人，为满足患者的代谢需要所达到的流量，泵压势必加大，泵转速加快，主动脉末端动脉血流速加快，红细胞损伤势必加大。主动脉插管的位置不恰当则人为造成泵压增高，使红细胞损失加重。泵管压的过紧及泵管中存在有异物时，滚压泵对泵管的不断碾压，大大增加了红细胞损伤机会，泵管压的偏松则存在类似负压吸收的破坏。(4)气血接触对红细胞损伤。鼓泡肺氧合器氧气泡的形成和破灭产生的压力变化造成血液破坏。鼓泡肺的使用对血液的破坏已经是不争事实，一方面气血直接接触和气泡周围血细胞的变剪力加重血细胞的机械损伤。另一方面还会使补体激活造成溶血。膜肺血气不相接触，气体通过半透膜进行弥散，血液破坏小。(5)组织材料表面相容性。相容性越低则溶血越严重。宿主自身的完整内皮是具有完全生物相容性的表面，当血液与破损异种内皮或人工材料接触后可引起一定程度的防御系统激活。补体参与引起异种移植物的超急排斥反应[2]本组有3例病人均为室缺大补片者1周后仍有血红蛋白尿原因主要在于此。(6)其他因素：库血的使用未经洗涤的大量离体血回收，过滤器使用不当等。血液在保存中红血球平均每日损坏1%，储存2~3周后游离血红蛋白可达500 mg/L。有些手术术野出血较多，手术操作及负压吸引等造成红细胞伤害，使回收血中出现游离血红蛋白，达到一定浓度即可出现血红蛋白尿。过滤器滤网堵塞可发生灌注压升高而致红细胞损伤破坏。(7)注意可能存在的相关原发疾病如：G6PD缺乏症，遗传性球形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
针对上述有关因素，在体外循环中应做好相应预防工作：(1)尽量缩短体外循环的转流时间，泵管松紧度调节恰当。 (2)选择主动脉插管的直径大小合适，位置正常。 (3)负压吸引尽量减少调节好吸收位置及负压，术中尽量保持术野的清晰减少不必要的出血。(4)应用新鲜血，少用库血。 (5)尽量使用膜肺，应用鼓泡肺时调节好气血比例，心内修补材料尽量应用组织相容性好的。 (6)术前做好化验检查，了解病史，及早发现原发病。 (7)出现血红蛋白尿后及时利尿，碱化尿液，应用小剂量的多巴胺，改善肾血流量，以减少对肾脏的损伤。
【参考文献】 [1] Tomes T R，villegas L，Bemez H，et al.Low.gmde.pamsicaemias and coldaggtutinins in patients with hypermactivemalarious splenomegaly and acute haemotysis[J].Ann Tmp Med Barasitol，2003，97(2)：125-130.
[2] Sun J，Gu G，Qiao Y.Inffuence of diffement contact ways and extracting conditions on the hemolytic effect of biomateriais Sheng[J]. WuYi XueGong ChengXue ZaZhi，2003，20(1)：8-10.
