急性肺动脉血栓手术治疗1例报道
发表时间：2009-06-29 浏览次数：709次
作者：王齐敏, 陈道中, 戴小福, 叶建熙
作者单位：福建医科大学附属协和医院心外科, 福州 350001
【关键词】 肺动脉，肺栓塞； 急性病； 病例报告（文献类型）
1 病例介绍 男性,39岁,以“气促胸痛4 d伴晕厥3次”于2005年1月3日急诊入院。既往1个月前因“左大隐静脉曲张”接受左大隐静脉结扎术。入院查体:体温37℃,脉搏120 min-1,呼吸32 min-1,血压130/100 mmHg（1 mmHg=133 Pa）,血氧饱和度:89%,急性病容,颜面全身浮肿,口唇发绀,颈静脉怒张,双肺呼吸粗,肺底闻及细湿罗音,心率120 min-1,未闻及杂音。腹膨隆。常规心电图未见明显异常。CT示双肺未见明显实变,右侧胸腔少量积液。超声心动图:三尖瓣返流,中度肺高压,瘀血肝,右房右室及肺动脉内径扩大,右室整体收缩功能减退,右房内见长条回声实体宽7.2 mm(血栓条可能性大)。下肢彩色超声:左股浅静脉下段,左腘静脉及左胫后静脉上段血栓形成。血检验:D二聚体>500 μg/L,心肌酶学正常。入院诊断:右房血栓,肺动脉血栓,右心衰,左下肢深静脉血栓。入院后急诊行下腔静脉血栓滤网安置术,后行右房及肺动脉取栓术。手术在全麻体外循环下进行,切开心包,见中等量心包积液,右心房及右心室鼓胀,肺动脉扩张,切开右房见一长约60 mm新鲜血栓条。肺动脉主干及左右肺动脉见新鲜血栓,用胆囊取石钳取出血栓,直至各段肺动脉开口干净,见红色血液流出,共取出血栓65 g。手术体外循环84 min,升主动脉阻断47 min。术后早期血氧分压低,予加强利尿,前列腺素E以及呼吸机呼气末正压等治疗,术后第4天拔除气管插管,第24天痊愈出院。术后早期予溶栓治疗:手术后当日至术后第3天以低剂量尿激酶溶栓治疗(25万U/d);胸液干净后予低分子肝素;气管插管拔除后改口服华法令,调整凝血酶原时间国际标准化值1.5左右;出院后继续服用华法令3月,后改用潘生丁。效果满意,随访2年无复发,左股浅静脉下段、左腘静脉及左胫后静脉上段血栓消失,肺动脉压正常,心功能正常。
2 讨论 肺动脉血栓是一种常见病，据尸检报告,漏误诊率达67%。因此,提高对本病的认识非常重要。本例发病具有典型的临床表现（呼吸困难、紫绀、胸痛和晕厥）,经查D二聚体及行心脏超声检查得以及时诊断。对于胸痛患者,特别是老年患者、长期卧床不起或有下肢静脉曲张、盆腔手术史的患者,除了考虑心肌梗死及夹层动脉瘤外,应考虑到肺动脉血栓的可能。肺动脉造影是诊断肺动脉血栓的金标准,直接征象是肺动脉的充盈缺损;同位素肺扫描也是诊断肺动脉血栓的重要方法;心脏超声检查可观察到血栓的形态和血栓在肺动脉或在心腔内的位置;血浆D二聚体对诊断具有排除价值,血浆D二聚体升高有助于诊断,如＜500 μg/L提示肺动脉血栓可能性小。 大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰,危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术。建立体外循环时,为避免右心房血栓脱落,上下腔静脉插管应尽量靠近上下腔；取栓应在心脏停跳后进行,切开肺动脉主干及左右肺动脉,根据血栓生长位置决定是否延长切口,使用胆囊取石钳尽可能完整将整条血栓取出。取栓后,在二级/三级肺动脉分支开口见鲜红的血液流出,说明血栓已取干净。取栓后用0.01%肝素反复冲洗。如下腔静脉系统仍有血栓,应安置血栓过滤器,也可在术中安置以争取时间,避免血栓再次脱落。手术后处理主要是减轻肺的再灌注损伤,包括加强利尿,使用甲基强的松龙冲击治疗及呼吸机呼气末正压治疗。手术后早期予药物溶栓治疗,后期予抗凝治疗。
