肋间肌瓣在自发性食管破裂修补术中的应用
发表时间：2009-06-29 浏览次数：657次
作者：蔡英杰
作者单位：厦门中山医院 胸外科，厦门 361004
【关键词】 破裂 自发性
自发于性食管破裂又称Boerhaave’s综合症，临床上较少见。笔者1998年2月-2007年6月对9例自发性食管破裂病人进行食管裂口修补术，术中均应用肋间肌瓣，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例中，男性7例，女性2例，年龄（41.2±10.6）岁(18～63岁)。9例均有呕吐史。主要临床表现为：胸痛、呼吸困难、颈部皮下气肿和腹痛。发病至手术时间：<24 h 5例，24～48 h 3例，>48 h 1例。破裂口位于食管胸中、下段；左胸5例，右胸4例；长1～4 cm。全组病人均经胸部X线、胸部CT、食管造影确诊。
1.2 手术方法
术前均行胸腔闭式引流术。剖胸切口根据裂口位置采用后外侧第5或6肋间，进入胸腔时即完整游离带血供和胸膜的肋间肌瓣，长度12～15 cm，清除纵隔和胸腔污染物并冲洗。修补前适当游离裂口两侧食管以减轻缝合张力，剪除裂口边缘坏死组织。修补采用3-0可吸收缝线，7例分层缝合食管裂口黏膜层与肌层后以肋间肌瓣覆盖创面，将肋间肌瓣与纵隔胸膜间断缝合固定；2例因裂口坏死组织较多导致食管缺损，分别达2.5 cm×1 cm，3 cm×1.2 cm，以肋间肌瓣作补片行食管裂口分层修补：裂口处食管黏膜与肌瓣胸膜层间断缝合，食管肌层与肌瓣肌层间断缝合。修补后裂口头侧的肌瓣两侧应与纵隔胸膜缝合数针。同时行胃或空肠造瘘5例。
1.3 结果
修补术后第8天，食管泛影葡胺造影发现食管裂口瘘2例，瘘口均<3 mm；经保守治疗后愈合。全组均治愈出院，术后平均住院18 d（14～30 d）。2例行补片修补的病人术后随访6月未发现食管狭窄。
2 讨 论
自发性食管破裂是一种发病突然、发展快、易误诊的急症，死亡率高。尽管近年来病死率有所下降，但未能及早诊断、治疗或手术方式选择不当者仍有较高的死亡率，早期诊断和早期正确治疗是减少并发症、降低死亡率的关键[12]。自发性食管破裂临床表现常类似于急腹症、急性胸膜炎、心肌梗死等，常常延误诊断[3]。病人多有呕吐病史、胸痛和呼吸困难，本组患者均有呕吐史。食管造影为确诊手段，能明确食管破裂于部位及裂口大小，利于手术切口的选择。食管造影能减少漏诊。造影剂以泛影葡胺为好，钡剂会污染胸腔，术中难以清洗。本组9例疗效好与诊断及时有很大关系。
早期正确治疗是降低死亡率、提高疗效的关键。笔者体会：（1）明确诊断后应首选食管修补术，尤其是发病时间短、中毒症状轻和胸腔污染较轻者。既往认为食管破裂行食管修补术的指征是发病<24 h[2]，笔者认为发病>24 h不应成为修补术的禁忌症，只要术中发现胸腔污染轻、无严重化脓性感染则应积极行修补术[45]。本组有4例发病>24 h才行修补术仍取得不错效果。（2）已有研究表明，周围组织包盖裂口缝合处可明显降低瘘的发生[6]，常用覆盖物有：带蒂肋间肌瓣、膈肌瓣、胃底瓣及大网膜等。用带血供组织瓣覆盖修补，不仅可以避免食管、胃内容物进入胸腔加重感染，进一步影响裂口愈合，还可以将胸主动脉与感染源“隔离”，避免胸主动脉并发症；当食管裂口处组织缺损时，应用带血供组织瓣作为补片行食管修补成型术，可以减小缝合时张力，利于愈合，减少术后食管狭窄发生。本组虽有2例发生术后食管裂口瘘，但因为应用了肋间肌瓣，瘘口较小易于局限，均于3周内愈合，术后未发现食管狭窄。（3）带血供肋间肌瓣的应用已有实验研究和临床实践的成功先例[78]，与其他带蒂组织瓣相比有以下优点：血运良好、操作方便、可避免胸腔感染扩散至腹腔等，笔者认为修补术中应首选肋间肌瓣。
应用肋间肌瓣过程中应注意：（1）游离肋间肌瓣时应避免伤及肋间血管，可采用骨膜剥离器分离上下肋骨缘。为保证血供，肌瓣长度≤15 cm。（2）适当游离裂口两侧食管以减小缝合张力，但每侧≤1 cm。（3）肋间肌瓣应纵向覆盖裂口，缝合针距3～4 mm，缝合时避免缝及肋骨血管。修补后裂口头侧的肌瓣两侧应与纵隔胸膜缝合数针以起固定、减张作用。（4）本组修补术后发生裂口瘘2例。1例为胸腔污染较重、裂口缺损较大、手术时间于发病后48 h；另一例胸腔有轻度化脓性感染、裂口达4 cm。因此，建议大量脓胸、食管缺损>2 cm和食管壁严重水肿者，应慎用食管裂口修补术。
