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《胸外科学》

肋间肌瓣在自发性食管破裂修补术中的应用

发表时间:2009-06-29  浏览次数:645次

作者:蔡英杰   

作者单位:厦门中山医院 胸外科,厦门 361004

【关键词】  破裂 自发性

   自发于性食管破裂又称Boerhaave’s综合症,临床上较少见。笔者1998年2月-2007年6月对9例自发性食管破裂病人进行食管裂口修补术,术中均应用肋间肌瓣,现报道如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料

  9例中,男性7例,女性2例,年龄(41.2±10.6)岁(18~63岁)。9例均有呕吐史。主要临床表现为:胸痛、呼吸困难、颈部皮下气肿和腹痛。发病至手术时间:<24 h 5例,24~48 h 3例,>48 h 1例。破裂口位于食管胸中、下段;左胸5例,右胸4例;长1~4 cm。全组病人均经胸部X线、胸部CT、食管造影确诊。

  1.2  手术方法

  术前均行胸腔闭式引流术。剖胸切口根据裂口位置采用后外侧第5或6肋间,进入胸腔时即完整游离带血供和胸膜的肋间肌瓣,长度12~15 cm,清除纵隔和胸腔污染物并冲洗。修补前适当游离裂口两侧食管以减轻缝合张力,剪除裂口边缘坏死组织。修补采用3-0可吸收缝线,7例分层缝合食管裂口黏膜层与肌层后以肋间肌瓣覆盖创面,将肋间肌瓣与纵隔胸膜间断缝合固定;2例因裂口坏死组织较多导致食管缺损,分别达2.5 cm×1 cm,3 cm×1.2 cm,以肋间肌瓣作补片行食管裂口分层修补:裂口处食管黏膜与肌瓣胸膜层间断缝合,食管肌层与肌瓣肌层间断缝合。修补后裂口头侧的肌瓣两侧应与纵隔胸膜缝合数针。同时行胃或空肠造瘘5例。

  1.3  结果

  修补术后第8天,食管泛影葡胺造影发现食管裂口瘘2例,瘘口均<3 mm;经保守治疗后愈合。全组均治愈出院,术后平均住院18 d(14~30 d)。2例行补片修补的病人术后随访6月未发现食管狭窄。

  2  讨  论

    自发性食管破裂是一种发病突然、发展快、易误诊的急症,死亡率高。尽管近年来病死率有所下降,但未能及早诊断、治疗或手术方式选择不当者仍有较高的死亡率,早期诊断和早期正确治疗是减少并发症、降低死亡率的关键[12]。自发性食管破裂临床表现常类似于急腹症、急性胸膜炎、心肌梗死等,常常延误诊断[3]。病人多有呕吐病史、胸痛和呼吸困难,本组患者均有呕吐史。食管造影为确诊手段,能明确食管破裂于部位及裂口大小,利于手术切口的选择。食管造影能减少漏诊。造影剂以泛影葡胺为好,钡剂会污染胸腔,术中难以清洗。本组9例疗效好与诊断及时有很大关系。

    早期正确治疗是降低死亡率、提高疗效的关键。笔者体会:(1)明确诊断后应首选食管修补术,尤其是发病时间短、中毒症状轻和胸腔污染较轻者。既往认为食管破裂行食管修补术的指征是发病<24 h[2],笔者认为发病>24 h不应成为修补术的禁忌症,只要术中发现胸腔污染轻、无严重化脓性感染则应积极行修补术[45]。本组有4例发病>24 h才行修补术仍取得不错效果。(2)已有研究表明,周围组织包盖裂口缝合处可明显降低瘘的发生[6],常用覆盖物有:带蒂肋间肌瓣、膈肌瓣、胃底瓣及大网膜等。用带血供组织瓣覆盖修补,不仅可以避免食管、胃内容物进入胸腔加重感染,进一步影响裂口愈合,还可以将胸主动脉与感染源“隔离”,避免胸主动脉并发症;当食管裂口处组织缺损时,应用带血供组织瓣作为补片行食管修补成型术,可以减小缝合时张力,利于愈合,减少术后食管狭窄发生。本组虽有2例发生术后食管裂口瘘,但因为应用了肋间肌瓣,瘘口较小易于局限,均于3周内愈合,术后未发现食管狭窄。(3)带血供肋间肌瓣的应用已有实验研究和临床实践的成功先例[78],与其他带蒂组织瓣相比有以下优点:血运良好、操作方便、可避免胸腔感染扩散至腹腔等,笔者认为修补术中应首选肋间肌瓣。

    应用肋间肌瓣过程中应注意:(1)游离肋间肌瓣时应避免伤及肋间血管,可采用骨膜剥离器分离上下肋骨缘。为保证血供,肌瓣长度≤15 cm。(2)适当游离裂口两侧食管以减小缝合张力,但每侧≤1 cm。(3)肋间肌瓣应纵向覆盖裂口,缝合针距3~4 mm,缝合时避免缝及肋骨血管。修补后裂口头侧的肌瓣两侧应与纵隔胸膜缝合数针以起固定、减张作用。(4)本组修补术后发生裂口瘘2例。1例为胸腔污染较重、裂口缺损较大、手术时间于发病后48 h;另一例胸腔有轻度化脓性感染、裂口达4 cm。因此,建议大量脓胸、食管缺损>2 cm和食管壁严重水肿者,应慎用食管裂口修补术。

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