老年心脏瓣膜置换术117例临床分析

作者：王齐敏   

作者单位：福建医科大学 附属协和医院心脏外科,福州 350001

【关键词】  心脏瓣膜 人工 心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜假体植入

　　Heart valve prothesis implantation in ederly(117 cases analysis)

　　Wang Qimin, Chen Daozhong, Chen Lianwan,et al

　　老年心脏瓣膜置换术117例临床分析笔者医院自1999年1月-2005年12月共收治117例60岁以上的心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术,效果满意,报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　117例中,男性74例,女性43例。年龄中位数66岁,其中60～69岁102例,>70岁14例,80岁1例。术前诊断:风湿性心脏瓣膜病74例,风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全36例,主动脉瓣狭窄伴关闭不全21例,联合瓣膜病变17例,其中风湿性心脏病二尖瓣闭式扩张术后再狭窄8例,球囊扩张后二尖瓣狭窄伴关闭不全2例,合并左房血栓6例,合并三尖瓣关闭不全17例,风湿性心脏病二尖瓣置换后三尖瓣狭窄伴关闭不全2例。老年性退行性瓣膜钙化主动脉瓣狭窄11例。退行性黏液样病变20例,其中二尖瓣脱垂9例,二尖瓣脱垂伴心内膜炎1例,腱索断裂二尖瓣关闭不全9例,主动脉瓣脱垂伴关闭不全2例。冠心病致二尖瓣关闭不全3例。动脉瘤致主动脉瓣关闭不全5例。先天性室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全2例,瓦氏窦瘤破裂伴主动脉瓣关闭不全1例,先天性主动脉瓣二叶畸形伴狭窄1例。合并症:心房纤颤54例(46.2%),肺动脉高压26例(22.2%),高血压23例(19.7%),冠心病20例(17.1%),糖尿病10例(8.5%),肾功能损害4例(3.42%),脑栓塞3例(2.56%),高尿酸血症4例(3.42%),高脂血症8例(6.84%),肺气肿4例(3.42%),肺炎2例(1.71%),胸腔积液2例(1.71%),帕金森病1例(0.85%)。心功能Ⅳ级15例,Ⅲ级53例,Ⅱ级49例。心胸比率0.52～0.79,＞0.6者16例;左室射血分数38%～74%,＜50%18例,＜40%3例。

　　1.2  手术方法

　　本组均在常规全麻体外循环下行瓣膜置换术及相应的其他手术。采用胸骨劈开正中切口,再次正中切口手术用摆动锯开胸。常规采用膜肺,个别经济困难的使用鼓泡氧合器。首剂停跳液福协Ⅱ号晶体停跳液,再次灌注时使用含血停跳液。采用的人工瓣膜有机械瓣:国产GK2,ST.Jude双叶瓣,Carbonmedics双叶瓣；生物瓣:Perimount牛心包瓣,ST.Jude猪瓣。均采用间断双针带垫片缝合固定人工瓣。二尖瓣置换时,对于左室>60 mm的患者常规保留后瓣及其瓣器。原则上>70 岁者使用生物瓣,其他以机械瓣为主。关胸前心率＜90 min-1者常规在右室表面置临时起搏导线,胸骨骨质疏松的采用长城样固定预防胸骨哆开。

　　1.3  术后治疗

　　ICU常规监护,继续辅助呼吸至神志清醒、血液动力学稳定、血气满意过渡停机拔管,术前心肺功能差及手术时间长可适当延长辅助呼吸时间。正性肌力药物根据血液动力学情况使用,主要是多巴胺、多巴酚丁胺(3～15 μg·kg-1·min-1),多巴胺用量大血压仍不满意时使用肾上腺素、米力农等。术后常规使用第2代或3代头孢抗菌素预防感染,3 d后加服抗霉菌药物。常规使用H2受体阻断剂预防胃黏膜应激性溃疡。术后24～48 h后予华法令2.5～5 mg抗凝治疗。气管插管拔除后尽快恢复饮食,辅助呼吸时间>3 d不能拔管即插胃管鼻饲匀浆膳。

　　2  结  果

　　2.1  手术方式

　　二尖瓣置换术（MVR）57例,其中MVR+冠脉旁路术（CABG）4例,MVR+三尖瓣成形术（TVP）10例,其中合并左房取栓6例,MVR+主动脉瓣成形术AVP(交界切开)2例。主动脉瓣置换术（AVR）34例,其中AVR+CABG 5例,AVR+二尖瓣成形术（MVP）2 例,AVR+TVP 7例,AVR+室间隔缺损修补术2例,AVR+瓦氏窦瘤修补1例。二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换术（DVR）19例,其中DVR+TVP 4例,DVR+CABG 1例。三尖瓣置换（TVR）2例,主动脉瓣置换+升主动脉血管置换+冠脉开口移植术（Bentall）5例。

　　2.2  一般情况  　　体外循环转流时间(109±26)min(45～322 min);主动脉阻断时间(85±18)min(35～220 min);术后多巴胺多巴酚丁胺用量3～15 μg·kg-1·min-1,当多巴胺多巴酚丁胺用量>10 μg·kg-1·min-1,加用肾上腺素;术后辅助呼吸时间(18±11)h(8～96 h);住ICU时间(3.9±3)d(2～33 d);术后住院时间(19±11)d(14～49 d)。

　　2.3  并发症

　　术中左房顶破裂1 例,术后并发症依此为:心律失常31例(26.5%),其中短时间心房颤动10例,短暂Ⅲ度房室传导阻滞3例,室上性心动过速5例,频发室性早搏10例,室性心动过速3例;术后低氧血症呼吸功能不全需延长辅助呼吸15例(12.8%);肺部感染16例(13.7%),其中霉菌感染4例;肾功能损害10例(8.55%),急性肾功能衰竭3例(2.56%);胸腔积液9例(7.69%);低心排6例(5.13%),其中２例应用主动脉球囊反搏（IABP）;心包积液5例(4.27%);术后开胸止血３例(2.56%);胸骨哆开1例(0.85%);消化道大出血1例(0.85%);术后腹腔出血1例(0.85%);术后人工瓣膜心内膜炎1例(0.85%);缺氧缺血性脑病2例(1.71%),左心衰2例(1.71%)。

　　2.4  死亡原因

　　手术死亡4例,死亡率3.4％。死亡病例:1例65岁夹层动脉瘤,急诊行Bentall手术后低心排、脑昏迷、多器官衰竭;1例71岁升主动脉瘤主动脉瓣关闭不全合并冠心病,行AVR+升主动脉人造血管置换术后低心排、肾功能衰竭;1例65岁先心室缺主动脉瓣关闭不全、肺高压、三尖瓣关闭不全患者,行室缺修补+AVR,术后17 d心包积液心跳骤停复苏困难;1例68岁风湿性心脏病合并冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、肺高压、三尖瓣关闭不全,行主动脉瓣成形加MVR,术后9 d消化道出血休克致心跳骤停。

    放弃治疗自动出院后短期内死亡3例:1例65岁AVR+MVP,术后腹腔出血、肺部感染合并多器官功能损害,经济困难出院;1例68岁主动脉瓣狭窄行AVR(生物瓣),术后人工瓣膜心内膜炎、肾功能衰竭,于术后45 d自动出院;1例70岁MVR+CABG,术后严重低心排,抢救成功后出现严重肺部感染伴多器官功能损害,缺氧缺血性脑病自动出院。

　　2.5  随访

　　定期随访3月～1年,心功能均有不同程度改善。慢性心衰1例。机械瓣抗凝并发症3例:1例为DVR术后3年,1例为MVR术后2年,1例为AVR+CABG,均为农村患者,术后未按时随访凝血酶原时间的,表现脑血栓、轻微一侧肢体无力、口角歪,治疗后无后遗症。

　　3  讨  论

　　3.1  手术适应证

　　老年患者机体各脏器功能下降,承受手术打击能力较正常人差,因此选择手术病人时应严格掌握适应证。(1)尽可能选择心功能状态较好的患者,本组Ⅱ～Ⅲ级心功能占大部分(87.1%),左室射血分数＞50%占82.1%,＜40%仅3例(2.56%),手术死亡率3.5%,低于国外文献报道9.6%～14.5%[23]。对于严重主动脉瓣狭窄者,只有手术解除狭窄才能使心功能得到改善。故只要左室射血分数＞40%,全身状态尚好,也应积极考虑手术治疗。(2)年龄不是手术禁忌证,本组>70岁高龄者14例,虽然手术死亡1例,自动出院1例,其余手术效果均较为理想。(3)老年瓣膜病合并冠心病发病率高,本组经冠脉造影证实冠脉病变者20例(17.1%),需行冠脉旁路手术10例(8.5%)。故应在术前常规行冠脉造影,以便制定合适的手术方案。(4)由于心功能不全影响肺功能测定的客观性,因此对于呼吸功能的判断更注重从病史(有否慢支,长期抽烟)、胸片、肺动脉压力等多方面把握。对于肾功能损害者,如果尿量满意,单纯血肌酐轻度增高,排除泌尿系统器质性病变,可接受换瓣手术。

　　3.2  手术注意点

　　(1)升主动脉下阻断钳时应选择在没有钙化的位置,以避免钙化斑块脱落。对于二尖瓣环钙化严重的病例特别是后瓣环钙化者,切除瓣膜时宁少勿多,注意预防左室破裂。对于主动脉瓣环钙化严重者,应使用大血管钳将钙化斑咬碎后去除斑块,不能将缝线置于斑块上。(2)对于主动脉扩张明显壁薄者,尤其是＞70岁患者以及老年女性患者,要掌握好升主动脉插管荷包缝合进针的深度及针距,防止主动脉壁撕裂大出血;一旦出现撕裂,应及时上主动脉侧壁钳并降低血压,再进行修补。(3)考虑老年患者瓣环条件较差,固定二尖瓣人工瓣膜采用间断缝合更可靠。对于二尖瓣关闭不全伴左室扩大者,尽量保留二尖瓣器以利于心功能恢复。(4)老年患者骨质疏松,撑开胸骨应缓慢轻柔,避免折断胸骨,骨质疏松者采用长城样胸骨固定,以预防术后胸骨哆开。(5)人工瓣膜选择原则是＞70岁选生物瓣,＜60岁以机械瓣为主,60～70岁选择何种瓣膜尚无定论。文献报道仍有37.6%＞70岁患者使用机械瓣[12],考虑患者及家属的意愿,本组大多选用机械瓣。随着新型生物瓣的出现,将会有更多的患者选用生物瓣,从而避免抗凝并发症。

　3.3  围手术期处理要点

　　(1)本组低心排发生率较高(6/117),主要原因是手术开展早期,患者多合并动脉瘤或冠心病,与手术时间长、心肌缺血长有关。高血压、冠心病患者应适当提高停跳液灌注压力,增加首剂停跳液的量,尽可能使用含血停跳液。(2)术后呼吸功能不全是老年换瓣围术期最主要的并发症,也是手术死亡的独立影响因子[4]。肺部感染是主要原因,其次为低氧血症。术前常规呼吸锻炼和预防性使用抗菌素1～2 d,术后尽早拔除气管插管,减少呼吸机使用时间,可减少肺部感染机会。由于年龄大、代谢低、老年人血氧较年轻人低,若患者自主呼吸平稳,氧饱和度＞95%即可拔管。术后应合理使用抗菌素,拔管后加强呼吸道管理。老年呼吸道黏膜纤毛功能减退,因此排痰较普通人困难,选用合适的化痰药物使痰易咳出,重视拍背咳痰,必要时使用气管镜吸痰减少肺部感染机会。(3)肾功能不全是术后重要并发症。缺氧、感染及药物损害是常见的原因,应及时纠正。高血压者患者如手术后动脉血压偏低,易造成肾小球滤过压不足,尿量产生不满意。若解除上述因素仍出现少尿,肌酐进行性升高并出现氮质血症,按急性肾功能不全处理,严格控制液体入量,严防水中毒及高钾血症,及时进行血液透析。(4)本组术后心律失常发生率高达26.5%(31/117),主要是心房颤动和室上性心动过速以及频发室性早搏。可达龙是治疗快速型心律失常首选药物,频发室性早搏治疗首选利多卡因。对症处理同时要查找原因,及时纠正低钾和补充镁,予心肌营养药;如血压稳定,可予硝酸甘油。关胸前常规心室表面置临时起搏导线,心室率＜70 min-1应及时使用临时起搏器提高心率。

【参考文献】  　　[1] Emery R W,Krogh C C,Arom K V, et al. The St.Jude medical cardiac valve prosthesis: a 25year experience with single valve replacement[J]. Ann Thorac Surg, 2005,79(3):776782.

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　　[4] Collart F,Feier H,Kerbaul F, et al. Vavular surgery in octogenarians: operative risks factors,evaluation of Euroscore and long term results[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005,27(2):276280.