甲状腺功能亢进性心脏病的心脏损伤及机制

作者：潘晓亮 吴梅   

作者单位：青岛大学医学院组织胚胎学教研室,山东 青岛 266021

【关键词】  甲状腺功能亢进 心脏病 发病机制

　　心脏是甲状腺激素的主要靶器官之一，甲状腺激素对心脏代谢的影响是多方面的，甲状腺激素水平的改变可通过其受体和其他作用位点作用于心肌细胞，影响心肌细胞的生理功能和生化代谢过程，甚至使心肌细胞的形态结构发生明显改变，最终导致临床上相应心脏疾病的发生。  本文就甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）的心脏损伤及机制综述如下。

　　1  甲亢性心脏病的主要临床表现

    甲亢性心脏病是甲亢的特殊临床表现之一，不仅可以加重原有的心血管疾患，而且还可单独引起心律失常，甚至心力衰竭或猝死。

    （1）心律失常：约有50～90%的甲亢性心脏病病人出现心律失常，其中85%～100%的病人表现为心动过速，大约10%～20%的病人表现为心房纤颤。临床心电图检查发现心律失常表现还包括窦性心律不齐、心房扑动、室性心动过速，房室传导阻滞、束支传导阻滞以及ST段压低与T波低平或倒置等[1,2]。    　　（2）心力衰竭：据报道34.4%的老年甲亢病人伴有心脏扩大以致心力衰竭[3]。超声心动图检查发现，甲亢病人每分钟心输出量和心脏指数均高于正常，左右心房和心室都可见增大[1]。

    （3）缺血性心脏病：甲亢病人尤其是老年甲亢病人，容易发生冠状动脉供血不足症状，临床表现为心绞痛或者心肌梗死等，大多数病人（67.2%）临床上常被误诊为冠心病[3]。但是冠状动脉造影检查很少见动脉狭窄或硬化表现。

    （4）二尖瓣脱垂：有文献报道一组40例甲亢病人中有17例（43%）合并二尖瓣脱垂，较对照组（18%）明显增高[4]。

　　2  甲亢性心脏病的心肌病变及机制

　　2.1  甲亢性心脏病心肌结构的改变

    显微镜下甲亢大鼠心肌纤维排列紊乱，心肌细胞肥大浊肿，横纹消失，细胞核明显增大，并见灶状脂肪变性和灶状纤维化；间质中结缔组织增生，血管壁增厚，淋巴细胞浸润；电镜观察发现甲亢大鼠心肌肌原纤维增粗，而且大部分肌原纤维断裂，Z线消失或相互融合，线粒体肿大，数量增多，间质淋巴细胞浸润。

　　2.2  甲亢性心脏病心肌酶学及血清学的改变

    动物实验已经证明，高甲状腺激素水平对心肌细胞内的多种酶类都会产生不同程度的影响。曾林等[5]用喂大鼠甲状腺粉的方法检测了心肌细胞活性，结果发现，Na+K+、 Mg2+以及Ca2+的ATP酶活性均明显降低；心肌内肌酸肌酶活性降低，并且随着甲亢病情加重活性逐渐降低，心肌内肌酸肌酶与心肌缺血明显相关[6]，这也揭示了随着甲亢的发展，心肌缺血也呈渐进过程。对甲亢病人的血清酶学检测表明，甲亢组 AST、CK、CKMB、 LDH及γ羟丁酸脱氢酶（HBDH）明显高于对照组[7]。有分析认为甲亢时伴有心肌细胞的损伤，这些血清酶主要来自心肌细胞。

    近来的研究表明，心肌细胞Na+K+ATP酶和钙泵活性降低是造成细胞内钙超载的主要原因，钙超载可引起心肌细胞不应期缩短，起搏点自律性升高，导致各种心律失常[8]；心肌细胞出现形态学改变可能与此有关；钙超载将导致细胞损伤[9]。

    此外，放射免疫分析显示,甲亢病人血浆心钠素(ANF)水平明显高于正常对照组，甲低病人则明显低于正常对照组[10,11]。随着甲亢的治疗病情好转，ANF水平下降，推测ANF的变化是继发于甲状腺激素的改变而发生[12]。

　　2.3  甲亢性心脏病心肌分子生物学的改变

    心肌细胞核上具有甲状腺激素（T3）受体，T3直接影响心肌收缩机制而发挥正性变力作用[13]，T3进入胞浆后与核膜上的特异性受体结合，通过核内机制刺激心肌收缩蛋白合成增加，从而提高心肌收缩力[14]。

T3对心肌作用的另一途径是作用于核受体以外的非核作用位点，快速提高心肌收缩力，即“核外机制”[15]。通过这些位点，T3可提高肌浆网上钙ATP酶活性，增加心肌细胞内钙离子浓度而提高心肌收缩力[16]；上调细胞膜钠通道，使钠离子内流增多，引起心肌细胞收缩力增强；激活线粒体内侧面的腺嘌呤核苷酸转移酶，调节ADP和ATP在线粒体内外的交换，促进ATP的生成，改善细胞供能[17]。

    甲状腺素可以使肾素血管紧张素系统（RAS）活性增强，并使心脏肾素和血管紧张素2（ANG2）的mRNA表达均增高[18], ANG2通过受体依赖性和电压依赖性钙通道增加心肌细胞内钙浓度，从而对心血管系统产生不利影响。

    血清心肌钙蛋白1（CTn1）及肌红蛋白(Mb)是近年发现的反映心肌损伤的血清标志物，是临床用于早期诊断心肌损伤及心肌梗死的理想指标[19]。有实验表明，甲亢组病人血清CTn1、 Mb显著高于正常组，这可能是过量甲状腺素对心肌代谢产生的影响[20]。

    综上所述，甲亢时高甲状腺激素水平可直接作用于心肌细胞，亦通过神经和体液调节系统作用于心脏，引起心肌细胞代谢和分子生物学的异常变化而导致心肌细胞的损伤。此对临床治疗甲亢性心脏损伤具有重要指导意义。 

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