连枷胸与肺挫伤的临床诊治

　　作者：闵家新 作者单位：第三军医大学新桥医院胸外科，重庆 400037

　　【摘要】 钝性胸部创伤是交通事故中的常见伤类，无论平时或战时，钝性胸部创伤在创伤中都占有非常重要的地位。本文对近年来钝性胸部创伤的有关诊断手段进行了分析和总结，特别对临床常见的连枷胸和肺挫伤的伤情特点和治疗作了重点介绍。

　　【关键词】 胸部创伤;连枷胸;肺挫伤

　　Clinical diagnosis and treatment of traumatic flail chest and pulmonary contusion

　　MIN Jiaxin

　　(Department of Thoracic Surgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

　　Abstract: Blunt chest trauma(BCT) is a frequent trauma in traffic accident.It is a major medical aspect no matter in the time of war or peace.In this article the advance of the diagnostic measures of the BCT in recent years is summariged,especially focus on the characteristics and treatment of traumatic flail chest and pulmonary contusion.

　　Key words:chest trauma;traumatic flail chest;pulmonary contusion

　　在我国胸部创伤约占创伤的10%～15%，在交通伤中占44.5%。胸部创伤住院患者死亡率为1.3%～8.5%，平均4.2%，死亡患者中胸部伤死亡占25%，与胸部伤有关的死亡占25%，并已成为40岁以下人群死亡的首要原因[1]。胸部创伤在战时以开放伤多见，平时则多为闭合伤。钝性胸部创伤(blunt chest trauma,BCT)是交通事故中的常见伤类，因此，无论平时或战时，钝性胸部创伤在创伤中都占有非常重要的地位。本文仅对BCT后的诊断手段和连枷胸及肺挫伤的临床诊治作一简要介绍。

　　1 诊断手段

　　1.1 X线及CT 普通X线片仍是目前检查胸部创伤的常规手段，但由于大片密度分辨率低，对轻度肺挫伤、少量气胸及少量胸腔积液等无法显示，同时受到病人体位、摄片条件及心影掩遮等因素的影响，可能漏诊或误诊。常规CT扫描避免了组织的重叠，对病变定位准确、直观，可以显示气胸、血胸、骨折和肺挫裂伤等并发症。多层螺旋CT采用容积扫描、三维重建技术，在观察肺部损伤情况的同时，通过调节窗宽、窗位，还可以对肋骨及肋软骨骨折做出及时可靠的诊断。但在临床检查时，Blostein等[2]认为，需要立即治疗的胸部创伤一般都能靠X线片诊断，而采用CT才能检出的胸部创伤大多不需立即治疗，因此主张有选择地使用CT检查，而不作为早期常规检查。

　　1.2 超声 床旁超声具有简单快捷、无放射性、可反复进行的优点。对肋骨骨折、心包积液、胸腔积液的诊断或指示穿刺部位均有帮助，特别对气胸的诊断具有很高的敏感性和准确度[3]。此外，更重要的是用于钝性胸部创伤后所致的心脏损伤的诊断。经食道超声心动图(transesophageal echocardiagraphy，TEE)较经胸超声心动图(transthoracic echocardiagraphy，TTE)对心脏创伤的诊断更有意义，这主要是TEE克服了TTE某些方面的局限，如不受胸部外伤程度的影响，影象更清晰，观测更全面[4]。

　　1.3 食管镜和纤维支气管镜 食管镜或食管造影不仅可明确食管穿孔，而且还能确定穿孔部位、范围及方向。纤维支气管镜检查对早期诊断和救治气管、支气管损伤具有重要的临床意义。

　　1.4 电视胸腔镜(videoassisted thoracic surgery，VATS) VATS对胸内损伤、出血部位可作出及时的准确诊断和治疗，使胸内手术简单化。创伤性血胸多数为肋间血管损伤出血，在VATS指导下用高频电刀电凝或缝扎，一般都能止血，同时对膈肌或胸腹联合伤的病人提供剖胸探查的确切依据，减少胸腹联合伤因诊断不明而进行不必要的手术探查。

　　2 连枷胸

　　肋骨骨折是BCT最常见的损伤，其中第4～9肋是骨折的好发部位，高位肋骨(第1～3肋)骨折常预示伴有大血管损伤的严重创伤，而低位肋骨(第11～12肋)骨折多存在腹腔脏器损伤。创伤性连枷胸为严重的胸部创伤，占胸部创伤的10 %左右，病死率可高达30%～36%，它是指多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，导致反常呼吸运动，患者出现呼吸困难、发绀等表现，严重时发生呼吸循环衰竭而死亡，是一种严重威胁生命的胸部创伤。

　　连枷胸最突出的特点是反常呼吸运动。有人发现软化胸壁除吸气时内陷、呼气时外突外，吸气时仍同时沿躯干纵轴向头侧移动，表明胸内压并不是决定反常呼吸运动的惟一因素。软化胸壁的矛盾运动主要取决于胸内压与胸骨旁肌力的不平衡。有人认为[5]连枷胸出现的呼吸窘迫与低氧血症，主要因肺挫裂伤所致的肺实质损害，并非来自反常呼吸，而软化胸壁下的肺实质损害才是连枷胸最重要的病理生理变化。但经过一段时间的临床和实验研究，发现胸壁固定纠正反常呼吸运动仍然是非常重要的手段[1]。

　　随着对连枷胸病理生理的逐步深入研究，治疗也相应地从最初机械固定发展至气管插管和气体内固定，再后来是选择性插管，近年又重新重视肋骨内固定。肺挫伤是最严重的肺实质损伤，其导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)也是胸部创伤死亡的重要原因之一，因此，现代治疗观点是重视以肺挫伤为重点并包括合并伤在内的综合治疗。早期处理应浮动胸壁的固定、肺挫伤的治疗、合并伤的及时处理与ARDS防治兼顾，预防和救治急性肺损伤(ALI)则是后期救治的重点。胸壁牵引固定仍是消除反常呼吸简单有效的方法，包括弹力胸带包扎固定、肋骨牵引外固定，能恢复胸廓正常容积，消除矛盾运动，使心肺功能迅速改善。手术内固定不仅降低了死亡率，而且恢复快，并发症发生率下降。肋骨内固定常用Judet架、AO骨缝合技术、斯氏针、克氏针、Kirschner钢丝等。另有一些内固定器材，尤其是可吸收材料的应用，可避免再次手术[1]。特别对伴有呼吸功能不全的连枷胸患者，手术内固定可减少机械通气时间，并避免呼吸机相关并发症[6]。临床上发现，手术固定的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒血症和气道损伤等并发症以及病死率都显著低于气体内固定。目前认为机械通气的目的是纠正低氧血症，而不是纠正反常呼吸，因此目前仅用于连枷胸合并严重肺挫伤、有低氧血症和呼吸窘迫、伴有休克及颅脑损伤患者[1]。

　　3 肺挫伤

　　肺挫伤(pulmonary contusion)是主要的胸部钝性伤，占BCT的30%～70%，肺挫伤发生后，死亡率可达10%～20%，如不及时有效地处理，会发展成急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，后果更为严重[7]。

　　肺挫伤是一种实质细胞损伤。早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏，因而造成肺的通气/血流比例失调引起组织缺氧，同时原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤，进而引发全肺损伤，造成全身组织缺氧[8]，此外肺泡表面活性物质减少。严重肺挫伤常常在早期发生急性肺损伤，急性肺损伤一方面是外力直接作用于肺组织引起，另一方面是细胞和体液免疫介导的多种炎性细胞向肺部迁移、聚集，炎性介质释放，促炎因子和抗炎因子作用失衡导致肺泡毛细血管急性损伤的结果[9]。

　　肺挫伤早期，尤其是损伤后4～6小时，由于伤侧出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变，胸片表现为粟粒样或斑片状阴影，CT表现为肺纹理增多、增粗，轮廓模糊，伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影。治疗方面，一般的肺挫伤无需特殊处理，只要进行相关的对症处理即可。严重肺挫伤治疗主要包括以下几方面：(1)对症处理解除病因：主要是处理连枷胸，另外，充分止痛也是改善通气，减轻并发症的有效措施。Bulger等[10]认为采用硬膜外麻醉止痛可以降低肺挫伤的死亡率、缩短机械通气的时间;(2)机械通气：严重肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症，当8kPa (60mmHg)>PaO2>6.7kPa(50mmHg)、肺内分流≥25%时，应及早气管插管行机械通气治疗[1]。近年来对严重肺挫伤及ARDS提出了一些新的通气模式，如保护性通气的新概念。保护性通气包括低潮气量、压力限制通气、最佳PEEP、容许的高碳酸血症和反比通气等，采用6ml/kg体重的潮气量，中等水平(10～15cmH2O)的PEEP可以满足肺挫伤病人的氧合需要，同时又可以减少并发症的发生[11]。应用小潮气量和限制压力可使分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，只要PaCO2上升速度不是太快，肾脏有时间进行代偿，维持pH>7.20～7.25，则机体可以耐受，称为允许性高碳酸血症。也有报道在采用机械通气的同时间歇吸入NO气体，可使血氧饱和度明显上升，达到降低通气压力的目的[12];(3)针对肺挫伤的损伤机制，采用相应的药物进行治疗，如抗氧化剂、蛋白酶抑制剂、肝素和右旋糖酐、钙通道阻滞剂以及外源性肺泡表面活性物质等，此外还可采用体外膜式氧合( ECMO)治疗严重肺挫伤[13]。

　　【参考文献】

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