心脏直视手术中动脉空气栓塞的防治

作者：罗春生,张石江,景华牛

【关键词】  心脏直视术

　　摘要：目的  介绍心脏直视手术中动脉空气栓塞发生的原因及救治体会，总结经验教训。方法   回顾性地分析了心脏直视手术中7例动脉空气栓塞发生的诊治过程。结果   7例中，主动脉泵入空气6例，左心房泵入空气1例。7例均被治愈，无死亡。随访3~5年，无后遗症的发生。结论    心脏直视手术发生空气栓塞多数是由于灌注师或手术者人为的错误造成。控制主动脉空气栓塞，主要在于预防，而高压氧是治疗主动脉气栓的最有效方法，在患者循环功能稳定后宜尽早进行，而不应等患者有神经系统阳性体征后再作治疗。

　　关键词：心脏直视术；体外循环；主动脉气栓；高压氧

　　动脉空气栓塞(arterial air embolism, AAE)是体外循环(CPB)下心脏直视手术中危及生命的严重并发症，发生率很低，全身空气栓塞的发生率为0.1%左右［1］。我院自1978年3月~2001年3月，共进行体外循环手术5372例，术中发生动脉空气栓塞7例(0.13%) ，现将紧急处理方法和经验教训报告如下：

　　1　资料与方法  　　    7例中男6例，女1例，年龄7～17（11.7）岁，术前诊断为室间隔缺损5例（1例为术后残余漏），房间隔缺损1例，法乐四联症合并弱智1例。6例主动脉内泵入气体，1例左心房泵入气体，术中立即停止心肺转流，均采用头低位，头戴冰帽保护大脑，机器回吸300～500ml血液，1例患者术中采用经上腔静脉逆行灌注方法（灌注流量200 ml/min，灌注5min），排空气体后重建体外循环、降温（鼻咽温度25℃），维持较高的灌注压75～85mmHg，并适当地延长循环辅助时间。术毕调节好血管活性药物剂量，生命体征平稳后给予0.3MPa高压氧舱治疗，间歇吸纯氧60～80min，休息5～10min，然后等速缓慢减压出舱，每天1次，每次2.5～3h，患者清醒后再做3～4次，7例患者分别做了4～10次不等。术后延长机械通气时间，采用过度通气，维持动脉氧分压(PaO2)在150～200mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)在30mmHg左右。静脉推注甘露醇（1994年以后3例改用甘油果糖）和地塞米松或甲基强的松龙，静脉滴注胞二磷胆碱、弥可保，2例患者使用了尼莫通治疗，48～72h保持头低位。

　　2　结果　　    7例患者清醒前后均有不同程度的烦躁不安，2例患者有抽搐现象，均给予镇静治疗（药物采用安定、苯妥英钠或冬眠灵）。7例患者均完全痊愈出院，随访3～5年，无后遗症。

　　3　讨论

　　心脏直视手术需在体外循环下进行，栓塞是体外循环最常见的并发症。随着手术技巧的改进，转流水平的提高及体外循环装置的日益完善，非气体栓塞的发生率显著下降，但以微栓形式出现的空气栓塞实质上在每个患者均存在，尽管这些患者并不表现出临床症状［2］。〖JP2〗而动脉大量气栓仍时有发生，文献报道为0.1% ～0.11%，且一旦发生，后果严重，有14.2%的患者留下残疾，21.4%的患者死亡［1］。〖JP〗 主动脉气栓发生的主要原因包括储血器平面骤降而未发现；氧合器及泵管的破裂、管道接头松脱；体外循环管道或心肌灌注管道排气不充分；管道反向安装；主动脉插管松脱；心脏操作结束时排气方法不当等［3］，大多数是医源性的因素。如果气栓发生在大脑，小的气栓可无症状或表现为烦躁不安、抽搐，严重的栓塞可造成昏迷不醒甚至死亡。如果气栓发生在冠状动脉，则可造成心脏复苏困难，心跳骤停，低心排综合症。本组主动脉内泵入气体6例(0.13%)，主要表现储血室排空（2例），动脉管道脱开（2例），微栓过滤器裂开（2例），1例为左心房引流管反向安装泵入气体。7例空气栓塞者经治疗均存活。主动脉气栓是体外循环意外发生的最严重的并发症，常危及患者的生命，传统的治疗方法主要是体位疗法，低温，提高血压及心输出量，吸纯氧以提高血氧分压使血液去氮，高压氧［2］和药物保护脑细胞。对主动脉大量进气的病例，国内外已有较多的经上腔静脉逆行灌注治疗体外循环期间动脉气栓的成功报道［4，5］，本组也有1例采用此法，但此法的灌注压不易控制，如果灌注压过高容易造成脑微小血管的损伤。目前最有效的方法是高压氧治疗［1］。在高气压下机体内的气泡体积会随气压的增高而缩小（Boyle-Mariotte定律），可缓解气栓对微血管的堵塞，另外缩小的气泡中各气体的分压随之升高，气体向组织和体液中的溶解按照Henry定律成比例增加，从而解除栓塞，恢复正常血流。高压氧加上吸纯氧治疗极大地提高了患者血氧分压，氧窗（动脉血与静脉血的氧分压差）增大［2］，以丰富的氧供置换气泡中的主要成分氮气，再加上用呼吸机使患者过度通气祛除氮气，这都为气泡溶解消失创造了条件。此外，高压氧还可使血管收缩，渗出减少［6］；并通过增加血氧含量，提高氧分压，加强氧的弥散作用，纠正脑缺氧的状态，改善了脑细胞的代谢，促进了受损细胞的功能恢复；高压氧还可使椎动脉血流增加，网状激活系统所在的脑干血流量增多，氧分压升高，有利于昏迷者的苏醒和生命机能活动的维持［7］。对于用高压氧治疗的时间上，国外有延期高压氧治疗脑气栓（气栓发生后15h～60h）的成功报道，但有效率只有60%，而死亡率达20%［8］。我们认为对术中明确有大量动脉进气的患者，术后在生命体征平稳的情况下应立即做高压氧治疗，而不应等患者有神经系统阳性体征后再作治疗。体外循环空气栓塞多数是由于灌注师和外科医生人为因素造成的［9］。控制主动脉气栓在于预防。根据本组7例患者的发生原因，以下几点应注意：①加强机器灌注人员责任心的培养，灌注人员应熟悉体外循环机的结构与功能及所用管道、插管的参数指标和氧合器的结构和功能及适用的体重范围；②建立体外循环时选用合适口径的腔静脉插管，且插管的深浅要适宜；③体外循环开始前，检查管道的各接头是否牢固，另在盐水中检查灌注管头和心内吸引器头可避免由于泵管的反向安装导致的主动脉气栓；④体外循环时维持储血室血平面于一定的高度，并使用血平面报警器；⑤体外循环时注意保持主动脉灌注管道和腔静脉引流管道的通畅，防止扭曲，因此，动脉管道必须有泵压监测或气泡报警装置；⑥灌注师一旦发现泵后阻力增大或储血室血平面突然下降，应立即告知手术者，以及时调整动、静脉管道的位置；⑦主动脉开放前，停止左心吸引并嘱麻醉师轻轻胀肺，主动脉开放时宜慢，开放的同时轻轻捏压左、右心室，同时主动脉根部灌注心肌保护液的灌注管接心内吸引器，以协助排除心腔的气体；⑧加强灌注人员应急状态下心理素质训练，提高对体外循环意外情况的处理能力；⑨手术人员插好主动脉及上、下腔静脉插管后要细致检查，固定好管道，不要使管道扭曲。〖JP2〗总之，防止动脉大量气栓，体外循环灌注师和手术人员的责任心很重要，转流期间只有具备高度的责任心及高度警觉感才能防止此类事件的发生。

　参考文献：

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　　［4］于建华，李守先，卢静，等. 上腔静脉逆行灌注救治体外循环期间大量气栓（附7例报告）［J］. 心肺血管病杂志，1998,18:22-24.

　　［5］Gomes WJ,Palma JH,Bertuccez JA,et al. Hypothermic retrograde cerebral perfusion for treatment of air embolism during extracorporeal circulation. Arq Bras Cardiol,1993, 61: 273 -279.

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　　［9］Jonos NC,Howell CW.Massive arterial air embolism during cardiopulmonary delivered by the pump-an accident waiting to happen［J］. Perfusion,1996,11:157-161.

　　　　　　1.解放军第458医院胸心外科，广东 广州，510602，

    2.南京军区南京总医院心胸外科，江苏  南京 210002

    作者简介：罗春生（1965-03），男，副主任医师，本科