钝性胸部伤早期救治中64排螺旋CT的应用

　　作者：张连阳，姚元章，王希龙，陈蓉，王毅，张伟国，蒋耀光 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042

　　【摘要】 目的 探讨64排螺旋CT在钝性胸部伤早期救治中的作用。方法 回顾性分析2006年1月以来收治的170例钝性胸部伤，单纯胸部伤74例，多发伤96例，胸部伤AIS 2～4分，平均3.2分;多发伤 ISS 11～34分，平均24.6分。其中到院后3小时内64排螺旋CT检查160例，平均8分钟。结果 诊断肺挫伤117例，肺挫裂伤及肺内血肿19例，肺不张24例，血胸67例，气胸45例，血气胸52例，纵隔血肿7例，纵隔积气8例，皮下气肿25例，膈疝17例，肋骨骨折103 例，连枷胸34例。143例(84.1%)经非手术处理，其中43例行胸腔闭式引流术，22例行机械呼吸支持。紧急剖胸手术27例(15.9%)。治愈161例，死亡9例(5.3%)。结论 胸部钝性伤初次评价在有条件时应首选采用64排螺旋CT扫描。

　　【关键词】 胸部损伤;CT;治疗

　　Use of 64row multidetector computed tomography in early treatment of blunt chest trauma

　　ZHANG Lianyang,YAO Yuanzhang,WANG Xilong,et al.

　　(Trauma Center of PLA,Daping Hospital,Institute of Surgery Research,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　Abstract: Objective To analyze the use of computed tomography in patients with blunt chest trauma.Methods The clinical data of 170 patients with blunt chest trauma from Jan,2006 to May,2007 were analysed retrospectively.Simple chest injury and polytrauma appeared in 74 patients and 96 patients respectively.AIS of chest trauma was 24(average 3.2) and ISS of polytrauma was 1134(average 24.6).CT scanning was initiated 3h after patients were admitted to hospital and the time in CT room was reduced to an average of 8min in 160 patients.Results CT scans clearly showed lung contusions in 117,lung laceration and haematoma in 19,atelectasis in 24,haemothroax in 67,pneumothorax in 45,hemopneumothorax in 52,mediastinum haematoma in 7,pneumomediastinum in 8,pneumoderma in 25,diaphragmatic hernia in 17,fracture of rib in 103,and flail chest in 34 fractures.A total of 143 cases(84.1%) with chest injuries were treated with simple observation,thoracentesis and thoracic close drainage(43 cases),breath support(22 cases ) and relief from pain.Twentyseven patients(15.9%) underwent emergency thoracotomy.There were 9 deaths(5.3%).161 patients recovered.Conclusion It is recommended that chest injuries should receive a routine 64row multidetector CT scan in their first assessment.

　　Key words:chest trauma;CT;treatment

　　胸部伤导致的死亡占创伤死亡的25%，其引起的并发症与另外25%的死亡有关[1]。其中，胸部钝性伤在交通事故伤中占44.5%[2]。救治速度是严重创伤救治的灵魂，“黄金时间”的概念要求缩短创伤到确定性手术的时间[3]，提高院内早期诊断水平，对于严重胸部创伤的救治具有重要意义，本文对160例严重钝性胸部伤应用64排螺旋CT的诊断经验进行了总结。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　我院自2006年1月以来收治170例胸部创伤患者，男性129例，女性41例;男女比例3.15∶1;年龄7～74岁，平均35.2岁。致伤原因：道路交通伤89例(52.35%)，坠落伤35例(20.59%)，其它46例(27.06%)。伤后到达医院的时间0.5～30小时，平均3.5小时;单纯胸部伤74例(43.53%)，合并失血性休克12例;多发伤96例(56.47%)，其中合并头部伤32例，面部伤28例，颈部伤14例，腹部伤64例，脊柱伤14例，四肢及其他部位伤42例，合并失血性休克35例。胸部伤AIS 2～4分，平均3.2分;多发伤 ISS 11～34分，平均24.6分。除4例严重休克、6例因肢体或骨盆严重碾压伤直接送手术室，其他160例到达医院或经复苏后生命体征稳定者均于到院后3小时内行64排螺旋CT检查(包括头颅、胸部、腹部及盆腔)，平均时间(包括路途)8分钟，容积再现(volume rendering,VR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)显示骨骼情况。早期有58例同时行前后位胸部平片检查。

　　结果

　　1 诊断

　　胸部伤中，肺挫伤117例，其中双肺45例，右肺37例，左肺35例;肺挫裂伤及肺内血肿19例，其中双肺3例，右肺7例，左肺9例;肺不张24例，其中双下肺7例，右中叶2例，右下叶6例，左上叶1例，左下叶8例;血胸67例，其中双侧34例，右侧15例，左侧18例;气胸45例，其中双侧11例，右侧18例，左侧14例，张力性气胸2例;血气胸52例，其中双侧13例，右侧18例，左侧21例;纵隔血肿7例，纵隔积气8例，皮下气肿25例;心脏压塞2例;膈疝17例;骨折137例，其中肋骨103 例(单根骨折10例，多根骨折59例，连枷胸34例)，胸骨10例，肩胛骨12例，锁骨5例，胸椎7 例(图1～4)。

　　2 治疗情况

　　胸部伤中，143例(84.1%)经临床观察、胸腔穿刺或引流、呼吸支持、止痛等非手术治疗，其中43例行胸腔闭式引流术，22例行机械呼吸支持。因大量血胸、连枷胸、肺挫裂伤或胸部创伤伴血流动力学不稳定等原因紧急剖胸手术27例(15.9%)。治愈161例，死亡9例(5.3%)。单纯胸部伤中死亡3例(4.1%)，死于严重胸部伤2例(未行CT检查)，肺部感染及呼吸功能衰竭1例。多发伤中死亡6例(6.3%)，死于重型颅脑伤2例，骨盆碾压伤导致的失血性休克3例，脓毒性休克、多器官功能衰竭1例。

　　图1胸部钝性伤(横截面)，a.显示肺挫伤;b.为皮下气肿;c.为少量血胸图2胸部钝性伤(冠状面)，a.显示纵隔气肿;b.为皮下气肿;c.为塌陷的胸壁(连枷胸);d.为少量气胸图3胸部钝性伤(冠状面)，a.显示肺挫伤;b.为皮下气肿;c.为纵隔气肿;d.为塌陷胸壁图4坠落伤(三维重建)，a.显示胸椎爆裂性骨折;b.为肋骨骨折(略)

　　讨论

　　钝性胸部伤主要包括撞击伤、减速伤和挤压伤，是我国胸部伤中最常见的类型，死亡率在1.3%～8.5%，合并其他部位损伤者可达16%。本组170例中交通伤占52.4%，多发伤占56.5%，死亡率为5.3%，因多数严重损伤者未能送达医院即死于现场或途中，死亡率可能未代表真实情况。同其他部位损伤一样，以确定性处理为主要内容的早期救治是决定胸部钝性伤救治效果的关键，与以往的平片、CT相比，64排螺旋CT在技术上有革命性的进步，我院自应用64排螺旋CT以来，钝性损伤的救治水平有了较大提高，尤其是诊断水平和早期手术的确定方面。

　　1 64排螺旋CT的技术特点

　　64排螺旋CT的物理性能优势包括：(1)空间分辨率及纵轴覆盖范围增大，分辨率≤0.4mm，球管旋转1周最短仅需0.33～0.35毫秒;(2)亚毫米胸腹盆腔联合扫描10秒左右，亚毫米全身扫描15秒左右，使短时间内完成大范围扫描成为可能。64排螺旋CT实现真正意义上的各向同性扫描，其在于所有方向的图像在空间分辨率上完全相同。上述技术进步带来了临床诊断工作的显著变化：(1)最大程度地缩短了检查时间，本组平均CT检查时间为8分钟(包括路途)，较以前大为缩短;(2)轴位、冠状、矢状或任意方位图象质量完全相同，三维重建达到仿真水平，无前后结构重叠，直观显示骨伤、支气管损伤等;(3)增强检查可以清楚显示血管损伤等。

　　2 钝性胸部伤早期救治中64排螺旋CT的指征

　　CT扫描仅是形态学检查，不能代替生理功能检查，严重胸部伤应迅速作出是否需紧急处理或剖胸的决定。气道梗阻、张力性气胸、心脏压塞、开放性气胸等根据体征、诊断性胸穿即可判断并采取紧急插管或环甲膜切开、胸腔穿刺减压、心包穿刺减压或胸腔闭式引流术[4]，病情稳定后再进一步检查处理。本组有2例张力性气胸、2例心脏压塞均属此种情况;包括大量血胸、连枷胸等血流动力学稳定或相对稳定者，应全面检查易漏诊的隐匿性损伤，如气管支气管破裂、心脏挫伤、膈肌撕裂、食管穿孔和肺挫伤等。根据同期收治的近450例多发伤和本组病例，我们认为胸部钝性伤行64排螺旋CT检查的指征包括：(1)受伤后需除外胸部损伤者;(2)胸部损伤或伤后并发症胸片或超声检查不能明确者;(3)头颅、腹部等其他部位严重创伤需除外胸部伤者，如坠落伤、撞击伤等受伤机制提示为高能量损伤者;(4)其他需了解胸部损伤、评价疗效或判断有无胸部并发症者。由于创伤后气胸、血胸和心脏压塞均可能延迟出现，必要时应动态检查[5]。

　　3 钝性胸部伤早期救治中64排螺旋CT的作用

　　通过160例应用情况分析，我们认为钝性胸部伤早期救治中64排螺旋CT应用具有以下优势或作用[6]：(1)平卧位、同时全身扫描，此点尤其适用于严重创伤患者，不需站立，不需更换检查方法(如平片、超声等)，降低了检查的危险性，缩短院内术前时间。(2)胸部损伤诊断率高，可清楚显示胸壁、胸膜、肺、纵隔、膈肌、心脏伤及大血管等胸部损伤的细节，本组160例中早期58例同时行胸部前后位平片检查，与平片相比，CT发现了13例平片未显示的肋骨骨折(多数为上3肋和下3肋)，明确诊断肺挫裂伤和肺内血肿(19例)、肺不张(24例)、纵隔血肿(7例)、纵隔积气(8例);对于血气胸、皮下气肿的程度或范围更为准确。文献报道CT可明确主动脉破裂，本组未见心脏和大血管损伤病例，可能与此部分病例多死于现场有关。(3)多部位多系统同时检查，钝性胸部伤多属高能量致伤，常常合并其他部位伤，如严重头伤和腹部创伤[7]。本组同时诊断194例次的头部、面部、颈部、腹部、脊柱、四肢及其他部位损伤。

　　通过64排螺旋CT检查，结合临床情况，对27例钝性胸部伤行紧急剖胸手术中，主要包括大量血胸、梿枷胸、肺挫裂伤或胸部创伤伴血流动力学不稳定等，术中证实CT的诊断，本组单纯胸部伤死亡率4.1%，多发伤中死率6.3%，取得较好效果。

　　X线片仍是胸部创伤最常用的检查，但与64排螺旋CT相比，存在以下不足[6]：(1)生命体征不稳定者不能站立，而平卧位胸片无助于发现血胸、少量气胸和膈下积气等;(2)不能同时明确腹部、颅脑等部位的损伤，还需要另行超声、头颅CT检查等，延误手术时间;(3)存在一定的漏诊误诊率。当然，即使在具有64排螺旋CT的医院，平片在创伤后并发症、胸腔引流效果、肺部感染控制、湿肺治疗等动态复查方面仍具有重要意义。

　　综上所述，对于胸部钝性伤，有条件时应首选64排螺旋CT扫描[8]，以提高诊断水平，缩短检查时间，提高早期救治效果。

　　【参考文献】

　　[1]Bardenheuer M,Obertacke U,Waydhas C,et al.Epidemiology of the severely injured patient: a prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU[J].Nfallchirurg,2000,103(5):355-363.

　　[2]蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5(5)：321-324.

　　[3]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志，2007，23(4)：1-3.

　　[4]Hunt PA,Greaves I,Owens WA.Emergency thoracotomy in thoracic traumaa review[J].Injury,2006,37(1):1-19.

　　[5]Rendon F,Gomez Danes LH,Castro M.Delayed cardiac tamponade after penetrating thoracic trauma[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12(2):139-142.

　　[6]Traub M,Stevenson M,McEvoy S,et al.The use of chest computed tomography vversus chest Xray in patients with major blunt trauma[J].Injury,2007,38(1):43-47.

　　[7]Wanek S,Mayberry JC.Blunt thoracic trauma: flail chest,pulmonary contusion,and blast injury[J].Crit Care Clin,2004,20(1):71-81.

　　[8]Costantino M,Gosselin MV,Primack SL.The ABC's of thoracic trauma imaging[J].Semin Roentgenol,2006,41(3):209-225.