16层螺旋CT冠脉造影对心电图正常的胸痛患者的诊断价值
发表时间：2010-04-01 浏览次数：648次
作者：石奇松 王喜卓 魏芳 靳翠彬 田爱敏 杨菁 于春艳 作者单位： 071051 河北保定，保定市第二医院 【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT冠状动脉造影对心电图正常的胸痛患者的诊断价值。方法 对52例临床怀疑冠心病、心绞痛而无发作时心电图ST段改变的患者行16层螺旋CT冠状动脉造影和经皮选择性冠状动脉造影术。对16层螺旋CT显示冠状动脉狭窄和经皮选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄进行定量评价。以经皮选择性冠状动脉造影结果作为诊断金标准。计算出16层螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄的诊断准确性指标。结果 16层螺旋CT冠状动脉造影对照经皮选择性冠状动脉造影对冠状动脉中、重度狭窄显示的对照结果：敏感性83.05%、特异性95.97%、阳性预测值89.09%、阴性预测值93.46%、准确度92.31%。结论 16层螺旋CT冠状动脉造影对心电图正常的胸痛患者具有良好的诊断价值，并可对冠状动脉形态学进行良好的评价，从而进行介入治疗的筛选。但并不能完全取代传统的经皮选择性冠状动脉造影术。
【关键词】 16层螺旋CT；回顾性心电门控；胸痛；心电图；冠状动脉造影 Diagnostic value of coronary angiography with sixteen slice spiral CT in chest pain patients with normal electrocardiogram
SHI Qi-song,WANG Xi-zhuo,WEI Fang,et al.
The Second Hospital of Baoding,Baoding 071051,Hebei
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value of sixteen slice spiral CT in chest pain patients with normal electrocardiogram.Methods 52 patients of suspected angina pectoris without ST-segment evolvement underwent sixteen slice spiral CT coronary angiography and conventional percutaneous coronary angiography.Then coronary artery stenosis were quantitatively assessed.We considered the result of percutaneous coronary angiography the gold standard and compared results of the two different diagnostic methods to determine the accuracy of 16 slice spiral CT.Results Compared with percutaneous coronary angiography,the sensitivity of sixteen slice sparil CT in diagnosing moderate and severe coronary stenosis was 83.05%,and the specificness,positive predictive value,negative predictive value and degree of accuracy was 95.97%,89.09%,93.46% and 92.31% respectively.Conclusion Sixteen slice spiral CT coronary angiography has clinical value in diagnosing chest pain patients with normal electrocardiogram and can provide informations about coronary morphology for advanced interventional therapy.However,its diagnostic accuracy is limited and it can’t replace the conventional percutaneous coronary angiography at present.
【Key words】 sixteen slice spiral CT;retrospect electrocardiogating;chest pain;electrocardiogram;coronary angiography
冠心病、心绞痛的诊断主要依据病史及辅助检查，包括心电图、心电图运动平板试验、运动或药物负荷的心肌核素扫描、多层螺旋CT的冠状动脉造影、经皮冠状动脉造影等。心电图为最简便、常用的诊断方法。但是一些患者在胸痛发作时未能及时进行心电图描记，发作后心电图大致正常，或心电图无特异性改变。这样在心绞痛诊断上缺少必要的依据。随着CT技术的发展，特别是16层螺旋CT的问世，多层螺旋CT（MSCT）对显示冠状动脉的狭窄、冠状动脉钙化以及粥样硬化软斑块具有较高的价值［1～3］。本课题旨在探讨无创的16层螺旋CT下的冠状动脉造影对此类心电图正常的胸痛患者的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月～2005年3月就诊的胸痛患者52例，高度怀疑冠心病、心绞痛，且心电图连续观察3天（包括胸痛发作时即静息状态下）ST段动态演变不明显（ST段下移＜0.1mV）。排除绝经前妇女。检查前均行心脏彩色超声心动图检查，并结合临床排除心功能Ⅱ级以上的患者。排除肾功能不全患者。所有患者均为窦性心律。心率＞65次/min，检查前30min给予倍他乐克12.5～50mg,排除严重支气管疾病患者。其中男41例，女11例，年龄37～78岁，平均47.6岁。
1.2 研究方法
1.2.1 心电图 患者入院后每天描记常规体表12导联心电图加V7～8、V3R～5R导联心电图2次，胸前导联标记定位，如有胸痛发作时随时描记心电图，共3天。将入院后所有心电图与以往心电图进行对比。
1.2.2 CT扫描 采用SIEMENS公司 SOMATOM Sensation16层螺旋CT进行扫描。先做胸廓入口至心脏隔面的胸部屏气定位像，然后行心脏平扫。扫描参数为120kV，133mA，准直器宽度1.5mm，进床速度每旋转一圈5.7mm,旋转时间420ms，螺距0.24mm,扫描范围为气管分叉下方10～15mm至心脏膈面，扫描时间10～11s。选取主动脉根部层面，在肘前静脉埋置19G套管针，以（3.0～3.5）mm/s的速度注入20ml造影剂（优维显370）进行预试验，确定主动脉根部峰值强化时间作为延迟时间。然后行增强扫描，以相同速度注入100ml相同造影剂，以及20～30ml生理盐水。扫描参数：500kV，500mA，准直器宽度0.75mm，层厚1mm，重建层厚0.5mm，螺距0.23mm，进床速度每旋转1圈2.8mm，旋转时间420ms。扫描范围覆盖全心，扫描时间在25s以内，扫描期间嘱患者屏气。扫描完毕将所得数据在Wizard或Navigator工作站进行图像后处理，采用回顾性心电门控技术，即距下一个R波400ms处作为起始位置回顾性采集数据，以保证获得舒张末期的图像，因为此间期冠状动脉移位相对较小，主要进行了最大密度投影重建（MIP）、多平面重建（MPR）、容积重建（VR），和仿真内镜重建 （CTVE）。
1.2.3 经皮选择性冠状动脉造影术 所有患者均在16层螺旋CT冠状动脉造影后择期行经皮选择性冠状动脉造影术。冠状动脉造影术采用Judkins法，分别行左右冠状动脉造影。
1.2.4 评价方法 对左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管（直径≥2.0mm），采用国际通用的目测直径法［4］对16层螺旋CT显示冠状动脉狭窄和经皮选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄进行定量评价。将冠状动脉狭窄分为以下3级：正常或轻度狭窄：狭窄＜50%；中度狭窄：狭窄≥50%但＜75%；重度狭窄：狭窄≥75%。以上由两位有经验的医师双盲进行，意见不同，经商议达成一致。以经皮选择性冠状动脉造影结果作为诊断金标准。16层螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄的诊断准确性指标：真阳性、真阴性、假阳性、假阴性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度。
2 结果
52例患者中，16层螺旋CT冠状动脉造影显示冠状动脉正常或轻度狭窄19例，中、重度狭窄33例。经皮选择性冠状动脉造影显示冠状动脉正常或轻度狭窄18例，中、重度狭窄34例。16层螺旋CT冠状动脉造影与经皮选择性冠状动脉造影对冠状动脉中、重度狭窄显示的对照结果，见表1。16层螺旋CT冠状动脉造影对诊断冠状动脉中、重度狭窄的评价，见表2。
表1 螺旋CT冠脉成像诊断冠状动脉中、重度狭窄的结果 （略）
表2 螺旋CT冠脉成像对诊断冠状动脉中、重度狭窄的评价 （略） 3 讨论
在20世纪，心血管病是人类3大死因之一。心绞痛特别是稳定性心绞痛可在数天内迅速发展为急性心肌梗死甚至死亡。而许多患者虽然有胸痛但无发作时心电图描记，静息状态下心电图表现为大致正常或轻度ST段下移（＜0.1mV），或虽有ST段下移，可能同心肌缺血无关。临床上无胸痛发作时心电图ST段的动态演变（即发作时ST段较前下移≥0.1mV），仅从临床症状和静息时心电图检查常易误诊或漏诊。心电图运动平板试验，运动或药物负荷的心肌核素扫描在心绞痛不稳定的早期具有一定的危险性，且不能直观地显示冠状动脉的情况。经皮选择性冠状动脉造影具有一定创伤性，与操作相关的死亡率和发病率分别达0.15%和1.5%［5］，且费用较高，常常不被患者所接受。因此临床上亟需一种安全、可靠、费用较低的诊断方法对心电图正常的胸痛患者进行诊断。
20世纪末发展起来的多层螺旋CT（MSCT）在心脏成像领域取得可喜的进展。2002年，16层螺旋CT的问世使CT冠状动脉成像的临床应用步入一个新阶段。它与4层螺旋CT相比，当采用相同层厚时，冠状动脉的CT扫描时间是后者的1/4，心率波动对冠状动脉CT图像质量的影响明显减轻，对比剂用量明显减少。16层螺旋CT能够实现亚ms层厚的心脏数据采集，Z轴上的空间分辨率提高1倍，冠状动脉细小分支的显示有一定改善。国内外的初步研究已经证明，它对冠状动脉的显示就具有较高的准确性［6，7］。文献报道［8］，1995年，欧洲约有100万例患者行插管法冠状动脉造影，其中28%的患者行介入治疗（冠状动脉球囊成型和（或）支架植入），而冠状动脉正常或其病变不适于介入治疗的患者占72%。本研究针对高度怀疑冠心病、心绞痛而心电图正常的胸痛患者进行研究，其结果16层螺旋CT具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度，是一种可靠的影像学方法，可应用于冠心病、心绞痛的诊断。它又是一种安全、无创、经济的影像学方法，可应用于对冠状动脉狭窄进行定量分析和进行介入治疗的筛选。
本研究中6例患者螺旋CT成像显示左主干及左前降支存在较大钙化斑块，斑块处管腔对比结果，假阳性明显增高，准确度明显降低。表明钙化斑块会较大程度地影响螺旋CT冠脉造影对管腔狭窄的评价。此组病例年龄在65岁以上者7例，冠脉存在较大钙化斑块的患者为4例，因本组病例入选的高龄患者较少，仅表现出高龄人群螺旋CT冠脉成像准确度低的趋势。此研究结果敏感性、特异性均较高，考虑同所选患者平均年龄较低有关。16层螺旋CT冠状动脉显示直径＜0.7mm的血管欠佳，但临床上冠状动脉介入手术和搭桥手术多选择直径≥2.0mm［9］，本研究对直径≥2.0mm进行评价，不影响冠状动脉介入治疗的筛选。
16层螺旋CT冠状动脉造影对心电图正常的胸痛患者具有良好的诊断价值，并可对冠状动脉形态学进行良好的评价，从而进行介入治疗的筛选。但其受心率、心律、患者屏气情况及图像后处理时的人为因素影响较大，钙化斑块对管腔的显示影响较大，对直径＜0.7mm的血管显示欠佳，对不同血管的分辨率亦不同，所以并不能完全取代传统的经皮选择性冠状动脉造影术。
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