食管癌、贲门癌术后早期膈疝的诊治

    作者：薛永 焦国庆    作者单位：214002 江苏无锡，南京医科大学附属无锡第二医院胸心外科     【摘要】  目的 探讨食管癌、贲门癌术后早期膈疝的诊治。方法 回顾性分析了514例食管癌、贲门癌手术患者，发生早期膈疝2例。结果 早期膈疝经及时手术治疗全部治愈。结论 食管癌、贲门癌术后早期膈疝为少见并发症，对于术后胸部X线片出现左下胸阴影者，勿轻易用胸腔积液来解释，要提高对本病的警惕性，避免盲目胸穿或引流，胸部CT检查确诊率高。一旦确诊及时手术，对膈肌菲薄可应用涤纶补片加强修补。手术时严格操作，术后避免腹压突然增高的操作，可避免或降低本病的发生率。

    【关键词】  食管癌 贲门癌 膈疝

    Diagnosis and treatment of diaphragmatic hernia in the early postoperative stage of carcinoma of esophagus and gastric cardia

    XUE Yong-sheng，JIAO Guo-qing，HUA Jun，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Wuxi Second Hospital，Nanjing Medical University，Wuxi 214002，China

    ［Abstract］  Objective  To discuss the diagnosis and treatment of diaphragmatic hernia in the early postoperative stage of carcinoma of esophagus and gastric cardia.Methods  To analyze 2 cases suffering from diaphragmatic hernia among 514 cases operated for carcinoma of esophagus and gastric cardia.Results  Two cases suffering from diaphragmatic hernia recovered and discharged.Conclusion  Diaphragmatic hernia in the early postoperative stage of carcinoma of esophagus and gastric cardia is one of the rare complications after operation.Chest X-ray film may be abnormal but it could not provide definite evidences for diagnosis.Chest computer tomography is essential for the patients suspected suffering from diaphragmatic hernia.Once diaphragmatic hernia existed，operation should be underwent promptly.Nylon patch is useful to enhance the poor diaphragmatic muscle.Careful operation and avoidance of the increase of postoperative abdominal pressure could avoid and decrease the incidence of diaphragmatic hernia.

    ［Key words］  carcinoma of esophagus;carcinoma of gastric cardia;diaphragmatic hernia

    食管癌、贲门癌切除术后的膈疝较为少见，早期膈疝的症状不典型者极易误诊，易导致严重后果。自2000年7月～2006年7月我院共进行514例食管癌及经胸贲门癌切除手术，其中有2例食管贲门癌切除、食管胃吻合术后发生早期膈疝，经积极行二次手术均治愈。

    1  资料与方法

    1.1  病例介绍  例1，患者，男，61岁，体重92 kg，肥胖体型，术前诊断“贲门癌累及食管下段”，在全麻下经左胸行食管下段上半胃切除、主动脉弓下食管与残胃吻合术，手术经过顺利。术毕因自主呼吸下氧饱和度偏低，带气管插管回ICU病房。术后第一天X线胸片示左肺实变阴影。左肺呼吸音低，考虑痰栓塞、肺不张可能，行支气管镜吸痰；术后第二天复查X线胸片示：左肺实变影、左胸腔内见肠管阴影，经CT检查证实术后膈疝。立即全麻下经原切口进胸，见左肺外压性不张；左胸内见部分横结肠、空肠，肠管血运好；原膈肌切口缝合线部分撕裂。肠管回纳入腹腔后，行膈疝修补，因膈肌菲薄，为防止再发生撕裂，应用涤纶补片加强修补，患者术后恢复好。

    例2，患者，男，79岁。因“食管下段癌”行食管下段癌根治、主动脉弓下食管胃吻合术。术后心肺功能恢复欠佳，给予呼吸机辅助呼吸。停呼吸机一天后出现血压下降、呼吸困难，再次予以呼吸机辅助呼吸，继而行气管切开。术后第21天，查体血氧饱和度偏低，左下肺呼吸音低，闻及肠鸣音及气过水声，经X线胸片及CT证实“左膈疝”。经积极术前准备后原切口进胸探查，见膈肌切口缝线撕裂，残胃与膈肌固定线裂开，横结肠疝入左胸腔，结肠血运好。回纳入腹腔后，查膈肌菲薄、张力较大，故裁剪合适大小涤纶补片予以修补，减张缝合膈肌切口，患者术后呼吸渐平稳，顺利康复。

    1.2  手术方法  2例均术后早期发生膈疝，经X线胸片及胸部CT等检查确诊后经原切口径路剖胸探查。例1见左全肺不张，膈肌切缘缝线撕脱部分横、结肠及大网膜、小肠疝入左胸，并充满胸腔内，部分肠管挤入胸壁切口内，肠管血运好，探查肠管颜色正常，返还纳入腹腔，重建膈肌胃裂孔。因为膈肌菲薄，在膈肌缝合面外加涤纶补片加强缝合，防止复发。例2术中见膈肌切口缝线撕裂，残胃与膈肌固定线裂开，横结肠部分疝入左胸腔，肠管血运好，回纳入腹腔后，查见膈肌菲薄，张力较大，裁剪合适大小的涤纶补片修补膈肌切口，避免张力过大。

    2  结果

    2例术后均顺利康复，例2病人术后呼吸状态明显平稳，顺利康复出院。

    3  讨论

    食管癌、贲门癌术后膈疝发生率一般较低约0.1%～1.3%［1］。本组发病率为0.39%（2/514）。本组2例均为术后早期发生，分析其原因：例2因高度肥胖术毕搬运过程中腹部挤压、用力过大，导致腹压增高；气管插管拔除前，气管内吸痰导致患者呛咳明显。术后左肺实变影，疑支气管内痰阻肺不张，再行支气管镜吸痰，患者呛咳明显。腹压突然增大，加之肥胖患者膈肌菲薄，故极易发生膈肌缝线撕裂，导致膈疝。本组例2因术后呼吸功能欠佳，呼吸机应用时间较长，改用气管切开，气管内吸痰过频，加之患者年龄大、膈肌薄，继而导致膈肌切口缝线撕裂。

    食管癌、贲门癌术后并发膈疝的诊断。由于本病发病率低，尤其早期膈疝临床症状缺乏特征性，警惕性不高，因此易误诊。另外X线征象不典型，早期床边X线胸片示“胸膜反应”，胸腔胃、胸腔积液、肺不张被掩盖或混淆。因此对食管、贲门癌术后出现左下胸异常阴影、引流管通畅且引流液不多者，不能轻易用胸腔积液来解释，应想到本病的可能。临床查体要仔细，有时可在左下胸闻及气过水声、肠鸣音，对临床怀疑者应慎做胸穿或胸腔闭式引流，否则极易导致出血或（和）感染。对胸闷、心悸等呼吸功能不全的表现不能用原发病解释时要警惕本病的可能［2］。对于疑似病例，胸部CT检查可清晰显示膈肌上方胃、肠、空腔脏器阴影，可作为早期诊断膈疝的可靠依据。

    食管、贲门癌术后膈疝一经诊断，均应手术治疗。术前应积极纠正患者的一般情况，注意水电解质、酸碱失衡的调整。早期膈疝由于胸腔粘连轻，一般经左胸原切口修补。对于膈肌菲薄及膈肌切口张力较大者可应用涤纶补片加强修补或减张缝合。

    食管贲门癌术后早期膈疝的预防。笔者认为主要有以下几点：（1）尽量减小膈肌切口；（2）遗留膈肌裂孔不能太过狭窄或过于宽大，重建食管裂孔时要缝合两侧膈肌脚根部；（3）胃体与膈肌固定时尽量避免胃体有张力；（4）缝合要用3个外科结，避免线结滑脱；（5）对于过度肥胖等体型，术后搬运要注意，避免腹部突然用力；（6）气管插管拔管前、纤支镜吸痰，或气管内吸痰等操作时动作要轻柔，避免导致患者反复剧烈呛咳；（7）术后加强护理防止肺不张，避免腹胀、便秘，减轻腹部张力。

【参考文献】1 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987，629.

2 Tapia DJ，Sanchez R，Moreno M，et al.Diaphragm matil hernia after transshiatal esophagectomy.Rec Esp Anestesiol Reamin，2000，7：317-319.