老年患者的二尖瓣成形术 （附46例报告）

　　作者：周庆，王东进，陈保俊，曹彬，王文公， 武忠    作者单位：南京市鼓楼医院胸心外科，江苏 南京 210008

　　【摘要】  目的：评价老年患者二尖瓣成形术的早期疗效。方法：回顾性分析2001年11月至2006年7月老年患者二尖瓣成形术46例的资料。二尖瓣关闭不全病因包括：二尖瓣脱垂18例，二尖瓣缺血性9例、感染性7例、退行性6例、风湿性3例，扩张性心肌病3例。手术均在体外循环下进行。手术前、后应用彩色多普勒超声心动图观察二尖瓣返流的情况。结果：术后早期死亡1例（死亡率2.17％），其余患者均顺利出院。随访39例，随访时间6～48月。术后6个月NYHA心功能Ⅰ级 29例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例；术后超声心动图检查二尖瓣无反流 24例，轻度反流10例，中度反流2例，重度反流3例。结论：二尖瓣成形术对二尖瓣脱垂及退行性者疗效较好；扩张性心肌病，不宜成形术。

　　【关键词】  老年人；二尖瓣；二尖瓣关闭不全

　　Mitral valve reconstruction in  the aged(46 cases report attached）

　　ZHOU Qing,WANG Dong　jin, CHEN Bao　jun, CAO Bin, WANG Wen|gong, WU Zhong.  

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):580

　　Abstract：Objective:To evaluate the early outcome of mitral valve reconstruction in the aged.Methods: The data of 46 patients older than 60 years with mitral valve reconstruction from November 2001 to July 2006, including 18 cases of mitral prolapse, 9 of ischemic mitral valve disease, 7 of native valve endocarditis, 6 of degeneration va1ve disease, 3 of rheumatic and 3 of dilated cardiomyopathy, were analyzed retrospectively.All patients underwent mitral valve repair under standard cardiopulmonary bypass. Mitral valve regurgitation was evaluated with the color Doppler echocardiography before and after operation.Results:There was one patient death early postoperative with a mortality of 2.l7%, while the others all discharged. The 39 patients had been followed up,ranged from 6 to 48 months.In which 29 patients were in NYHA class Ⅰ, seven in class Ⅱ,one in class Ⅲ and two in class Ⅳ. Patients were evaluated six months postoperative by echocardiography. 24 patients had no mitral regurgitation, l0 had mild, two  had moderate and three had severe mitralregurgitation.Conclusion:Mitral valve reconstruction can be performed in most patients with mitral insufficiency from mitral prolaps and degeneration of valve. Patient with  dilated cardiomyopathy is not suitable for mitral valve reconstruction.

　　Author′s　address：Department of  Cardiothoracic Surgery,Affiliated Drumtower Hospital,Medical College of Nanjing University,Nanjing, Jiangsu, 210008,China

　　Key words：The aged;Mitral;Mitral valve insufficiency    　　二尖瓣成形术（mitral valve plasty，MVP）能完整地保留自体二尖瓣及其瓣下结构，有利于术后左心动室功能的恢复和改善，而且能避免与置换人造心脏瓣膜有关的并发症，其早期和晚期效果均优于二尖瓣置换术。80年代以来二尖瓣成形术己成为发达国家二尖瓣病变尤其是二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式。本文报道我科自2001年11月至2006年7月46例老年二尖瓣成形术的临床疗效。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组共46例，男 35例，女 11例；年龄 60～79，平均（67.2±5.5）岁。术前美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅰ级13例、Ⅱ级20例、Ⅲ级10例、Ⅳ级3例。术前合并症：16例冠心病，11例心房纤颤，2例肾功能不全。二尖瓣关闭不全病因包括二尖瓣脱垂18例，缺血性9例，感染性7例，退行性6例，风湿性3例，扩张性心肌病3例。

　　1.2  体外循环与手术方法

　　所有手术均在全麻、中低温体外循环心内直视下进行：38例胸骨正中切口，1例右腋下小切口。常规建立体外循环，主动脉根部灌注（合并主动脉疾病时，切开主动脉冠状动脉直接灌注），于4℃冷血心脏停搏液，经右心房一房间隔切口显露二尖瓣。成形二尖瓣，全部采用房间隔径路。成形术采用的主要技术方法见表1；对心内膜炎者，清除赘生物后均采用后瓣叶矩形切除，加用人工瓣环；对于扩张性心肌病的患者均采用心脏支持网植入，并植入硬质人工瓣环成形。本组病例行单纯二尖瓣成形术7例，同期行主动脉瓣置换术15例，主动脉置换术+冠脉旁路移植术5例，主动脉瓣成形术  1例，三尖瓣成形术8例，三尖瓣成形术+冠脉旁路移植术3例，Bentall手术 3例，冠状动脉旁路移植术9例，心脏支持网植入术3例。体外循环时间 65～300，平均（148±57）min，主动脉阻断时间 23～180，平均（97±43）min。术中采取左心室注水观察、评价成形术效果，如果注入与年龄体重相应左心室容积的生理盐水后，二尖瓣反流轻，左心室能满意膨胀，则视为成形手术成功。表１  二尖瓣成形术术式统计（略）注：术式有重叠。

　　1.3  术后处理

　　术后早期的处理方法和措施与二尖瓣置换术相似。拔除纵隔及心包引流管后口服华法令3mg抗凝，窦性心律者抗凝6个月，有心房纤颤者终身抗凝。定期随访，复查超声心动图，观察成形术效果和心功能恢复情况。

　　2  结  果

　　术后早期死亡1 例（2.１７％），死于心室纤颤。术后并发肾功能不全１例，二次开胸止血 3例。随访 39例，随访时间 6～48月。术后 6个月NYHA心功能Ⅰ级29例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例，Ⅳ级2例；术后超声心动图检查二尖瓣无反流24例，轻度反流10例，中度反流2例，重度反流3例。其中中度反流的2例患者为缺血性关闭不全，重度反流的3例患者为扩张性心肌病。

　　3  讨  论

　　二尖瓣关闭不全人工瓣置换术存在各种与瓣膜相关的合并症，诸如血栓或出血、心内膜炎、瓣周漏、生物瓣失功能等。二尖瓣成形术的早期和晚期效果均优于二尖瓣置换术，因此目前己成为二尖瓣病变，特别是单纯二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式［1］。文献报道，血栓发生率在 MVP组 6年为8％，而在二尖瓣置换术（mltral valve  replacement，MVR）组为 15%～18%[2～4]。St.Jude瓣膜置换后的血栓发生率为4.5％病人年：在成形组为1.7％病人年。而且MVP手术死亡率和术后并发症发生率低，本组死亡率为 2.17％，并发症发生率8.7％，与王志农等［5］报告死亡率2.5％相似，但其患者的平均年龄仅37.2岁，而本组患者的平均年龄高达67.2岁。同期我科老年瓣膜置换术死亡率为   10.2％，并发症发生率  22.4％，远高于  MVP组。    　　二尖瓣反流的病理改变分为三型：Ⅰ型瓣叶活动正常，二尖瓣反流由瓣环扩大或瓣叶穿孔造成；Ⅱ型瓣叶脱垂，二尖瓣反流原因是腱索断裂、延长或乳头肌断裂；Ⅲ型瓣叶活动受限，二尖瓣反流原因为交界融合，瓣叶增厚，腱索增厚、融合等［6］。

　　本组老年患者二尖瓣病变主要为Ⅰ型、Ⅱ型，没有因瓣下结构引起的瓣叶活动受限等病例，适合实施 MVP。

　　能否施行二尖瓣成形术，除与手术者的手术技巧和经验有关外，主要取决于患者二尖瓣的病理改变及其程度。二尖瓣脱垂的成形率可高达80～90％，技术方法也较为成熟。后瓣脱垂几乎均可行成形术，常见的方法是矩形切除脱垂瓣叶，一般最多可切除整个后瓣   1／3～l／2，必要时可行“双矩形切除”或采用移行切除缝合技术（sliding technique）。前瓣脱垂为主时，成形难度相对较大，较少使用局部切除的方法，仅在极少数具有多余前叶组织的病例，可以楔形切除少量瓣叶组织，切除面积需严格控制；因腱索断裂或延长所致者，可分别采用腱索转移或腱索缩短的方法，但后者的长期效果尚不肯定，特别是前瓣腱索较为细长者，可采用人工腱索的方法。如前、后瓣同时脱垂且范围广泛、瓣叶冗长严重者，成形术难度较大，可采用双孔成形术，将脱垂的瓣叶边缘对缝，并加用人工瓣环。本组2例患者腱索断裂，采用腱索转移方法，手术效果良好。我们体会在行双孔成形术时，并非将瓣孔面积等分，而是在脱垂最明显处将前后瓣叶缝合，这样虽然会导致偏心性血流，但术后二尖瓣反流较少。

　　对缺血性左心功能严重受损的二尖瓣返流病人，成形术虽有利于即时左心功能的恢复，但远期效果并不可靠。Akins等对该组病人作MVP，在手术结束时经食管超声心动图（TEE）示二瓣关闭良好。但有些病人术后6个月复查时，复发严重的二尖瓣反流，推测可能与进展性缺血改变伴有瓣下纤维化和变性松弛有关。据此认为对此类病人从长远考虑，还是作MVR为好，可避免复发性二尖瓣返流而再次手术。本组患者术后复查心脏超声二尖瓣中度反流的2例患者均为缺血性二尖瓣病变的患者，与Akins的结果一致。

　　对风湿性心瓣膜病伴有瓣叶和瓣环钙化者，是否适宜作MVP存在不同意见。本文仅对2例二尖瓣狭窄后瓣叶轻度钙化者作融合交界切开术，并加用人工瓣环，而未用去除钙化之瓣叶或将其削薄的方法，近期效果良好。交界切开后无返流，心功能恢复良好。老年患者多数病史较长、瓣膜钙化严重，成形术远期效果较差，我们手术多采用效果肯定的瓣膜置换术［7］。

　　扩张性心肌病心肌病变持续发展，应用心脏支持网的同时行MVP，仅能暂时缓解二尖瓣反流，远期效果欠佳，本组3例扩张性心肌病的患者术后均出现人量反流。

　　综上所述，我们认为对二尖瓣脱垂和退行性二尖瓣关闭不全者，首选MVP；对缺血性二尖瓣关闭不全者，MVP近期疗效较好，远期疗效有待进一步研究；对风湿性者，仅对有轻度交界融合者可考虑MVP；扩张性心肌病MVP疗效欠佳，不宜实施。

【参考文献】　　[1]周 琪，肖颖彬.二尖瓣成形术46例临床分析[J].心血管康复医学杂志，2004，13(5)：448-450.

　　[2]Akins CW, Hilgenberg AD, Buckley MJ, et al. Mitral valve reconstfuction versus replacement for degenerative or ischemic mitraI regurgitation［J］. Ann Thorac Surg, l994, 58:668-678.

　　[3]David TE, Armstron S, Sun Z, et al. Late results of mitral valve repair for mitral regulation due to degenerative disease［J］.Ann Thorac Surg，1993，56：7－14.

　　[4]Jebara VA，Dervanian P，Acar C，et al.Mitral valve repair using Carpentier technique in patients more than 70 years old［J］.Circulation，1992，86（Suppl Ⅱ）：53－59.

　　[5]王志农，张宝仁，朱家麟，等.二尖瓣成形术121例回顾［J］.第二军医大学学报，1999，20（12）：1021-1024.

　　[6]Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, et al. Reconstructive surgery of mitral valve incompetence of ten|year appraisal［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, l980, 79 (3): 338-348.

　　[7]Grossi EA, Galloway AC, Miller JS, et al. Valve repair versus replacement for mitral insufficiency:when is a mechanical valve still indicated?［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, l998,115: 389-394.