60例狼疮性肾炎的临床与病理分析

　　作者：罗萍,卢珊,卢雪红,罗曼宇　　作者单位：吉林大学第二医院 肾病内科， 吉林 长春 130041

　　【关键词】 红斑狼疮 系统性 狼疮肾炎 病理学 肾活检

　　系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE)是一种多系统受累的自身免疫性疾病，肾脏是SLE最容易累及的器官之一，且狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)对SLE预后影响甚大。由于LN临床表现和肾脏病理改变的不均一性和多样性，根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，对于估计预后和指导治疗具有积极的意义。通过分析2004年1月～2007年12月住院的60例LN患者的临床、肾脏病理与实验室指标的特点及相互关系,进一步认识LN的本质,为治疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 所有患者均符合1997年修订的美国风湿病协会(ACR)关于SLE的4条诊断标准[1]，具有完整的临床及肾脏病理资料。

　　1.2 临床表现及分型 根据皮肤、关节及血液系统病变情况，根据肝脏、神经系统损害情况及浆膜炎、高血压、口腔溃疡情况，分为隐匿性肾炎型、肾炎综合征型、肾病综合征型及肾功能不全型。

　　1.3 实验室及病理检查 监测血、尿常规，肝、肾功能，24 h尿蛋白定量，尿红细胞形态，血浆白蛋白，免疫球蛋白，血清补体C3、C4，血清抗核抗体(ANA)及抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖蛋白(RNP)等;采用彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术，组织分别作光镜及免疫荧光检查，部分患者行电镜检查。参照2003年国际肾脏病-病理协会(ISN/RPS)有关LN病理分型方案分型，并分别进行活动性指数(AI)、慢性指数(CI)、肾小管间质(TIL)病变及SLE活动指数(SLEDAI)评分判断SLE疾病活动性[2～5]。

　　1.4 统计分析 计量资料以均数±标准差表示。组间计数资料比较采用方差分析和卡方检验,计量资料采用t检验, P<0.05为统计学有显著差异。

　　2 结果

　　2.1 一般资料 女51例(占85%), 发病年龄平均(35.3±13.9)岁，SLE病程平均13.7月;男9例(占15%)，发病年龄平均(26.7±6.6)岁，SLE病程平均10.3月。男女例数之比为1∶5.7，男性患者平均发病年龄较女性患者偏低(P<0.05)。

　　2.2 LN病理类型分布 系膜增殖性LN(Ⅱ型)5例(8.3%)，局灶节段增殖性LN(Ⅲ型)7例(11.7%)，弥漫增殖性LN(Ⅳ型)34例(56.7%)，膜性LN(Ⅴ型)6例(10.0%)，Ⅳ+Ⅴ型 5例(8.3%)，Ⅲ+Ⅴ型 3例(5.0%)。其中Ⅳ型LN比例最高(占57%)。男女患者在各型LN病理类型中的分布差异无显著性(P>0.05)。

　　2.3 各类型LN的临床表现 本组资料中隐匿性肾炎、肾炎综合征型LN以Ⅱ、Ⅲ型为主。肾病综合征型以Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型为主。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN肾功能不全发生率高(见表1)。有4例患者因单纯肾脏病变入院，行肾活检后病理结果显示为Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型LN样改变，其后均确诊为LN，其中1例住院期间出现颊部红斑。

　　2.4 各类型LN的实验室检查 Ⅱ、Ⅲ型LN 24 h尿蛋白定量最少(P<0.05)。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN贫血、肾功能不全发生率、平均血肌酐水平最高(P<0.05)，Ⅳ型LN血红蛋白最低(P<0.05)，Ⅳ+Ⅴ型LN血浆白蛋白最低(P<0.05)。见表2。

　　2.5 各类型LN与AI、CI、TIL、SLEDAI的关系 Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN AI、CI、TIL病变评分最高(P<0.05)。各类型LN SLEDAI积分差异无显著性(P>0.05)，见表3。表1 各类型狼疮性肾炎与临床表现的关系注：“%”为某临床表现病例数/该病理类型总例数×100%。表2 各类型狼疮性肾炎的实验室检查注：“%”为某实验室指标改变病例数/该病理类型总例数×100%。表3 各类型狼疮性肾炎及活动性指数、慢性指数、肾小管间质及系统性红斑狼疮活动指数

　　2.6 各类型LN的TIL病变及其临床表现 Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN肾间质受累最显著。逐级比较可见，TIL受损愈重，肾活检时的血Cr水平愈高，血Cr水平与肾间质受累程度呈正相关(P<0.05)。2级TIL病变，24 h尿蛋白排泄量最高(P<0.05)。见表4。表4 各类型狼疮性肾炎小管间质病变及其临床表现注：“%”为该级别病例数/总病例数 ×100%。

　　3 讨论

　　按照最新的病理分型标准,回顾性分析60例LN病理类型的分布情况，结果显示Ⅳ型LN最常见(占57%)，与以往报道一致[6，7]，Ⅳ+Ⅴ型和Ⅲ+Ⅴ型LN比例高达8.3%和5.0%,而这些病例以往仅作为Ⅳ型或Ⅲ型看待。研究证实,小剂量普乐可复(FK506)、霉酚酸酯(MMF)联合小剂量激素多靶点治疗Ⅳ+Ⅴ型LN较环磷酰胺(CTX)冲击后续硫唑嘌呤(Aza)维持治疗疗效显著[8]。因此，这2种类型应作为LN的特殊类型予以正确区分，指导正确的治疗方案。

　　SLE贫血与红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、自身免疫性溶血、营养或肾脏病等有关。本组病例中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN贫血发生率最高，血红蛋白最低，且TIL病变评分最高，故考虑此2种类型贫血重可能与间质病变重有关。有证据表明，肾皮质小管周围的成纤维细胞样间质细胞是产生促红细胞生成素(EPO)的主要细胞，故考虑其贫血重可能存在体内EPO生成不足引起红细胞生成减少。

　　本组资料Ⅱ、Ⅲ型LN多表现为隐匿性肾炎、肾炎综合征,肾功能多在正常范围, AI、CI、TIL评分低,预后相对较好。Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ、Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型LN多表现为肾病综合征，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN AI、CI、TIL评分最高，贫血、肾功能不全发生率最高，表明此2型是活动性、慢性化程度最高、临床表现最突出的LN,预后最差,需要采取更为积极的治疗措施。此组患者SLEDAI评分>9分，提示有肾脏病变的SLE患者多处于活动期，各病理类型之间SLEDAI积分无明显差异，表明各病理类型LN在治疗方案的选择上应结合肾外临床表现，特别是肾脏病理改变轻的患者，对SLE活动性做出正确的分析，选择适应的治疗方案。

　　LN临床与病理表现无恒定的联系，此组有少数病例(6.7%)出现轻微的尿检异常(尿蛋白<1 g/d)，但肾脏病理类型包括Ⅱ～Ⅳ型LN。此外，有4例单纯肾脏病变患者，病理结果为LN样改变，其后确诊为LN，与文献报道一致[9，10]。以单纯肾脏病变为首发症状的LN患者，在较长的病程中可无SLE的其他全身性表现，ANA及抗dsDNA抗体往往阴性，可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。肾穿刺时病程越长,则发展为终末期肾病的危险度越高，故对于LN的诊断应强调综合判断, 一方面要有详尽的病史、系统检查及免疫学资料, 另一方面,特别是针对轻或无肾脏受累临床表现、单纯肾脏病变及无肾外临床表现的非典型LN患者, 应行肾组织活检, 以提高临床诊断的准确性。

　　结果显示，随着尿蛋白的增加,TIL病变逐渐加重，其机制可能是蛋白质被肾小管重吸收、分解产生化学趋化脂质，促使溶酶体酶及补体蛋白释放而导致肾小管损伤[7]。TIL病变为3级时,尿蛋白并不高,可能是肾间质显著病变时,肾小球多伴有明显的硬化、毁损,故蛋白漏出反而减少。结果显示，TIL病变越重,肾活检时的Scr水平越高,这可能是因为TIL致球后毛细血管网阻力增加,随后发生肾小管缺血性萎缩或管球反馈所致[11]。

　　本组资料中LN病理类型以Ⅳ型为主，各病理类型与临床资料间具有一定的对应关系，因此可根据临床表现及实验室检查大致推测出病理类型，这对于未开展肾活检的基层医院有一定指导治疗的作用。但由于LN临床表现和肾脏病理改变的多样性，故有条件的医院对于LN患者，尤其是非典型LN患者, 应完善免疫学检查，积极行肾穿刺活检术，以提高临床诊断的准确性和治疗的有效性。

　　【参考文献】

　　[1]Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of SLE [J]. Arthritis Rheum, 1997(40):1725 - 1730.

　　[2]Weening JJ, D’agatiD, SchwartzM, et al. The classifycation of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited[J]. Kidney Int, 2004(65): 521- 530.

　　[3]Blanco FJ,De la Mata J,LopezFernandezJI, et al.Light, immunofluorescence and electron microscopy renal biopsy findings as predictors of mortality in eightyfive Spanish patients with systemic lupus erythematosus[J].Br J Rheumatol,1994(33): 260-266

　　[4]Struz F,Muller GA. The progression of chronic renal disease [J]. Nephron, 1995(69):371-379.

　　[5]Bombardier C,Gladman DD,Urowitz MB,et al . A Derivation of the SLEDAIA disease activity index for lupus patients ,the committee on prognosis studies in SLE[J] . Art hritis Rheum,1992(3):630-640.

　　[6]胡伟新，刘春蓓，孙海鸥，等. 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2006(5)：401-409.

　　[7]高红宇，吕永曼，邵菊芳，等. 58 例狼疮性肾炎病理与临床分析[J]. 临床内科杂志，2002(5)：362-365.

　　[8]鲍浩，章海涛，张馨，等. 难治性狼疮性肾炎多靶点治疗前瞻性临床研究[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2007(1)：5-13.

　　[9]王禹，刘晓丹，栗霄立，等.亚临床狼疮肾炎的临床病理分析及随访[J].中华肾脏病杂志，2006(6)：370-371.

　　[10]刘布骏.系统性红斑狼疮伴发急腹征30例临床分析[J].实验临床医药杂志，2007(5)：119-120.

　　[11]尹培达.狼疮肾炎的治疗现状与展望[J].中华风湿病学杂志, 2002 (2): 77.