创伤性主支气管断裂的早期诊断和治疗
发表时间：2010-03-29 浏览次数：567次
作者：周海波 ，花光斌，霍洪波 ，赵国强 ，李立明 （.焦作煤业集团中央医院心胸外科，河南焦作 454150;.焦作市第二人民医院胸外科，河南焦作 454190） 【关键词】 创伤
摘要: 总结创伤性主支气管断裂的早期诊断和治疗经验。创伤性主支气管断裂的误诊率高，早期正确的诊断和治疗对病人的预后有重要的临床意义。
关键词: 创伤;支气管断裂;误诊;肺切除
我们1989年7月～2004年7月共收治18例创伤性主支气管断裂，现将治疗体会报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组男性12例，女性6例;年龄4～43岁，平均28.5岁。致伤原因:交通事故伤9例，压砸伤7例，坠落伤1例，棒击伤1例。伤后就诊时间2小时～6个月。临床表现:明显呼吸困难、紫绀、不同程度咯血者15例，颈、胸部广泛皮下气肿者12例。X线及支气管断层报告有“肺坠落征”2例，“支气管中断征”3例，张力性气胸15例;合并有肋骨骨折16例，锁骨骨折4例，肩胛骨骨折2例;合并颅脑伤、脾破裂各1例。10例经过支气管镜确诊。
2 治疗方法 15例术前行胸腔闭式引流，7例行气管切开，2例行呼吸机辅助呼吸;开胸手术16例，在48小时内手术7例，48小时～7天5例，1个月内2例，2个月内2例;另2例为3～6个月就诊者，均由基层医院转入，因胸腔严重感染，全身衰竭而丧失手术时机。术中见支气管完全断裂6例，部分断裂10例;左侧6例，右侧10例。采取支气管断端修整、陈旧瘢痕切除后端-端吻合13例（肺叶切除1例），全肺切除2例，支气管造瘘1例。
3 结果 3例术后吻合口狭窄，在支气管镜下行肉芽组织烧灼治愈;2例因肺部感染、肺不张不能控制行Ⅱ期全肺切除，包括支气管造瘘的1例在术后14天脱离呼吸机，术后20天拔除造瘘管，术后50天行Ⅱ期全肺切除。本组死亡3例，其中1例死于术后呼吸衰竭，另2例为丧失手术时机，死于全身衰竭。15例痊愈，随访1年以上，均生活良好。
讨 论
1 临床特征及早期诊断 支气管断裂的临床表现主要取决于支气管断裂的类型:Ⅰ型为支气管断端开放于胸膜腔内，临床表现以张力性气胸为主，有呼吸困难、紫绀、咯血等;Ⅱ型为支气管断端位于纵隔内而不与胸膜腔相通，临床表现为纵隔、颈部及上胸部广泛皮下气肿;Ⅲ型为支气管断端依赖周围袖状组织维持通气，暂时无表现，但以后易肺不张，肺部感染。创伤性支气管断裂病人多伴有严重的合并伤症状和体征，可以掩盖支气管断裂的病情。支气管断裂的早期诊断相当困难，造成误诊的主要原因:（1）经验和认识不足，忽略了支气管断裂的临床特征，如胸部外伤史、纵隔及皮下气 肿、张力性气胸等;对支气管断裂的放射性特征如“肺坠落征”、“横膈连续征”、“支气管中断征”不熟悉，本组病例术前胸部X线及断层报告与术后回顾分析胸部X线及断层相比，上述特征多数漏报;（2）严重的合并伤掩盖了支气管断裂的表现;（3）Ⅲ型支气管断裂缺乏典型的临床表现;（4）早期病情紧急或小儿不能配合支气管镜检查。我们认为支气管断裂的早期诊断应特别注意以下3个方面:（1）在已行胸腔闭式引流术后，仍有大量气体溢出、气胸症状难以改善时高度怀疑支气管断裂的存在;（2）熟悉支气管断裂的放射学特征;（3）重视支气管镜的确诊作用。支气管镜检查可以看到支气管断裂的程度和范围，同时了解两肺支气管情况，既起到确诊作用，又为手术方案起指导作用。
2 早期治疗及预后 完全性支气管断裂属外科急症，如不及早重建呼吸道将危及生命，部分支气管断裂病人气道仍有通气，病情可以迁延，但易并发痰阻感染、肺不张、肺脓肿形成、肺纤维化、肺部分或全部丧失功能，全肺切除的可能性增加。本组1周内手术12例中仅有1例支气管造瘘行Ⅱ期全肺切除，1～2个月内手术4例中有2例Ⅰ期全肺切除，1例Ⅱ期全肺切除。早期手术应尽量避免全肺切除，本组病人行Ⅰ期和Ⅱ期全肺切除者有4例，有经验不足的原因，有的是肺不能复张行全肺切除。本病一经确诊，应及早手术，早期手术有以下优点:（1）支气管断端创面新鲜，解剖清晰，容易修复吻合;（2）肺内及胸腔内分泌物少，感染轻或无感染;（3）最大限度地保留肺功能;（4）避免因组织黏连广泛、分离出血较多等，降低了手术难度和危险性。早期治疗必须掌握手术时机和必要的急救措施。对于有张力性气胸、纵隔及皮下气肿、有严重缺氧表现者，给予胸腔闭式引流、气管切开、气管插管建立健侧呼吸等措施是必要的。一般主张在病情许可的情况下行开胸手术，但在气管插管不能维持通气，病人缺氧不能缓解时应紧急开胸，术中术者手指引导气管导管进入健侧主支气管，保证通气后进行断裂支气管吻合术或其它的处理;本组1例62岁老年病人采用此法，该病人支气管断裂部位距隆突<1cm，破口周围严重水肿、质脆、单肺通气难以维持氧饱和度（SatO2 ），行支气管造瘘，术后呼吸机支持20天后拔除造瘘管，此方法在紧急情况下保证病人安全，有一定的临床意义。对于病情允许的都要进行支气管镜检查，了解确切的断裂程度和范围，避免盲目开胸探查。早期手术尽可能作支气管重建术或修补术，本组支气管部分破裂的破口均较大，周围水肿明显，修补术可能会形成支气管瘢痕、狭窄、闭锁，因而没有采取简单的修补术。支气管断裂吻合宜采用可吸收线缝合，吻合口水肿轻，刺激性咳嗽少，减少吻合口狭窄机会。
