穿透性心脏损伤临床救治进展

作者：梁大昌，钟 宏，冯 毅     （北海市人民医院胸心外科，广西北海 536000）     摘要:  探讨穿透性心脏损伤及时准确地定性、定位诊断以及及早治疗的重要性。熟练掌握穿透性心脏损伤的诊治原则、手术方式及围手术期处理方法，对降低病死率和改善预后具有极其重要的意义。

     关键词: 穿透伤;心脏损伤;心包压塞;外科治疗

      Advances in clinical treatment of penetrating cardic injury LIANG Da-chang，ZHONG Hong，FENGYi

    （Beihai People's Hospital，Beihai 536000，China）

    Abstract: In treating penetrating cardic injuries it is necessary to make definite and properdiagnosis diagnose.Ear-ly treatment is important.It is of significance in reduction of morbidity and improvment of prognosis by complying with the principles of treatment，operative methods and management of perioperation with skilled technique.

    Key words:penetrating injury;cardic injury;myocardium contusion;surgery

    心脏损伤在平时或战时均常见，约占10%～12%，其伤情重、发展快、死亡率高、救治难度大［1］ 。心脏穿透伤近年来有所增加，致伤原因以锐器伤为多见，占90%以上［2］ 。欧美国家枪弹伤与刀刺伤比例相仿，我国则以刀刺伤多见。随着医学科学技术、通讯和交通的发展，更多伤情危重的患者可被送到医院得到抢救。心脏穿透伤的抢救成功率虽有所提高，但死亡率仍比较高 ［3］ 。下面就近年来临床救治情况，对穿透性心脏损伤临床救治进展中引起关注的问题作一综述。

    1   临床分型和诊断

    国外较少使用闭合性、开放性的提法，多称钝性、穿透性（包括贯通性）心脏损伤。除刀剌伤、枪弹伤或者由飞散物体造成的穿透性心脏损伤外，近年来用于诊断缺陷的心内导管、起搏器电极、测中心静脉压、心脏导管介入治疗等所引起的医源性穿透性心脏损伤的病例有所增加［4］ 。穿透性心脏损伤的主要部位依次为右心室（42%）、左心室（33%）、右心房（15%）、左心房（5%）、冠状动脉（5%），80%～90%大动脉损伤发生在左锁骨下动脉远端的动脉韧带处［5］ 。熟悉易损部位对于确定手术方式有着重要的临床意义。石应康等［6］ 将心脏穿透伤分为亚临床型、失血休克型及心脏压塞型，对穿透性心脏损伤的救治有指导意义。Asensio等［7］ 认为，心脏压塞是心脏穿透伤的诊断依据和判定预后的重要因素，心脏穿透伤伴心脏压塞者死亡率为27%，而无心脏压塞者死亡率为89%。3种评分方法8］ :（1）生理指数（physiologic index，PI）的评分方法:按病人入院时意识、呼吸和血压等指从轻到重评定，其分值为5～20分。如果病人入院时一般情况稳定，则为5分;意识清而收缩压≤80mmHg（10.7kPa）则为10分;病人处于半昏迷，脉搏微弱，叹气样呼吸，并且血压测不出，为15分;如果病人入院时昏迷状态，无生命体征，但是在转送来院途中有生命征象，则为20分。（2）心脏穿透伤指数（penetrating cardiac trauma index，PCTI）和胸部穿透伤指数（pen-etrating thoracic trauma index，PTTI）的评分方法:胸内各脏器被赋予各自的危险系数（心脏危险系数为5，大血管为5，肺为4，食管为4）。各个脏器又按损伤程度（包括损伤和处理）1～5评分。心脏:心包和心脏的切线伤为1分，右侧单个心腔穿透伤为2分，单侧心腔的粉碎性撕裂伤为3分，多个心腔或单个左心房或左心室损伤为4分，冠状动脉损伤、主要心内结构损伤为5分;大血管:肋间血管结扎为1分，乳内动脉结扎为2分，大血管的修补为3分，大血管行端-端吻合或补片为4分，人造血管植入或旁路手术为5分;肺:小的损伤、只需胸腔闭式引流为1分，小的清创、缝合为2分，严重肺挫伤或肺段切除为3分，肺叶切除为4分，大的气管支气管损伤、肺门损伤、全肺切除为5分;食管:25%食管周径撕裂为1分，25%～50%食管周径撕裂为2分，>50%食管周径撕裂为3分，延迟诊断超过12小时为4分，延迟诊断超过24小时为5分。Coimbra等［9］ 认为，PI、PCTI、PTTI是评估心脏损伤及预后较理想的参考指标，PI≥15、PCTI≥15、PTTI≥20，病人预后差。 心脏穿透伤来院就诊，不能做过多检查，主要靠创伤的部位和临床表现进行诊断，并积极手术，这已成共识     ［10，11］ 。如果病人入院时处于濒死状态（PI≥15），或对快速补液无反应，或入院后发生心搏骤停，应在急诊室内紧急剖胸，最大限度地争取时间抢救生命。对入院时血流动力学稳定的病人（PI=5），尤其是血液动力学稳定而不愿平卧者，往往是心脏压塞的一个征象，此时超声检查是首选，因其对心包积血和血胸的诊断可靠。cki等［12］ 报道，心脏超声检查对心脏损伤的诊断准确度可达97.3%;但不应当强调重复检查。Morales等［13］ 报告诊断性胸腔镜下心包开窗术也是有效的手段。2   治疗原则和围手术期处理 穿透性心脏损伤应严格按创伤诊治原则进行救治，应遵循危及生命者在先，导致休克主要原因者在先的治疗原则，牢固树立“时间就是生命”的概念与意识，穿透性心脏损伤发生突然，受伤场合特殊，伤情凶险，如不及时救治，多数伤员会较快死亡。穿透性心脏损伤应积极手术已成共识;有争议者主要为术前心包穿刺和扩容等问题。对于怀疑有心脏破裂的可能、但生命体征平稳者，文献报道有多种不同的处理方法，例如心包试验穿刺、剑突下心包开窗探查，但这些手段对诊断心脏损伤均存在假阴性［14］ 。不少作者强调，心包穿刺即使抽出30～50mI积血，也可明显改善病人血液动力学状况，增加对麻醉和手术的耐受。Demetriades等［15］ 认为心包穿刺可暂时缓解心脏压塞，改善患者血液动力学，以利实施手术。但也有作者不提倡术前心包穿刺，而强调争取数分钟内紧急剖胸，认为心包穿刺常因凝块致假阴性延误诊断，同时也未达到减压治疗目的，即使穿刺成功，亦可因心包减压和凝块移动导致再出血;穿刺尚可致医源性损伤，而适度心脏压塞可暂时限制出血。徐勇等［10］ 认为，外伤性心脏压塞，心包内往往是血块，心包穿刺很难抽出，起不到应有的作用，反而延误了时间。术前扩容的问题也存在两种不同的意见，徐勇等［10］ 认为，无论心脏压塞还是失血性休克，术前扩容均能提高血压，为手术赢得时间;但高劲谋等［11］ 持不同意见，心脏压塞时大量扩容非但不能增加心排出量，反可因心内压升高和凝块脱落而诱发致命性再出血，主张应在出血控制后，立即补充失血量。Matlox等［16］ 提出了延迟复苏的概念，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，在手术彻底处理后进行大量复苏。临床研究表明，有活动性出血时在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供而加重酸中毒。大多数学者主张在抗休克的同时尽早手术，是提高心脏、大血管损伤生存率的关键［6，11］ 。

    3   手术途径和方法

    手术途径取决于胸部创口及可能伤及心脏的部位，左前外切口易接近左室、左房及右室前壁;右前外切口易处理右房和腔静脉，难以确定心脏创伤部位时，宜采用胸骨正中切口［17］ 。剖胸探查切口多采用左第4肋间前外侧切口;怀疑左房、左室及肺静脉伤口可用左第5肋间后外切口;对病情尚稳定者，主张先采用剑突下纵切口，必要时再延长为胸前正中切口18］ 。但格林斯 ［4］ 认为，胸骨正中切口耗费时间长，更为重要的是该切口难以暴露纵隔或胸部的其他损伤，亦不利于了解心脏后面的情况。手术要点:心脏创口较小可先用手指按住裂口止血，再用室缺线直接“8”字缝合或褥式缝合;较大创口可用垫片针褥式缝合;心房伤口可先用心耳钳夹闭再修补，对于创口大难以钳夹者，可短暂阻断循环或经破口置球囊导管暂行止血再修补［5，18］ 。破裂口横过冠状动脉下方，则以420Prolene线 带垫片自破口端穿过冠状动脉下方至另一端褥式缝合;如 冠状动脉末梢小分枝损伤可予直接缝扎。对于可能存在复杂性心脏损伤、心内结构损伤、心底部损伤、冠状动脉损伤的手术，应备好体外循环和自体血回输装置，再予修复［5］ 。也有采用皮肤缝合器（Skin staplers）在紧急剖胸时修补心脏裂口［19］ 。经动物实验证实，该缝合器与针线缝合心脏创口有相同的机械强度，而且可明显缩短修补时间。

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