二次开胸行胸导管结扎术治疗食道癌术后乳糜胸的临床研究
发表时间：2009-06-29 浏览次数：661次
作者：许双塔
作者单位：福建医科大学附属第二医院， 福建 泉州 362000
【摘要】 目的：为探讨食道癌根治术胸导管损伤导致的术后乳糜胸的治疗方法。方法：对我院1999年至2004年915例食道癌患者中，并发乳糜胸并进行了手术治疗的6例患者的临床资料进行了回顾性分析。结果：6名患者的术前的乳糜引流量平均为1916ml（1300ml～2700ml），术后的乳糜引流量平均为175ml（120ml～250ml），减少幅度平均为90.6％（87.5％～93.3％）。结论：对于食道癌术后乳糜胸的患者，保守治疗仍未能改善的，果断实施手术治疗是较为积极有效的治疗措施。
【关键词】 食道癌 乳糜胸
The Study of Transthoracic Ligation of the Thoracic Duct as Treatment forPostoperative Chylothorax after Esophagectomy
XU Shuang-ta, XU Jian-hua, YE Kai, ZHENG Zheng-rong
The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Quanzhou 362000, China Abstract :Objective: To study the treatment of postoperative chylothorax after injury of the thoracic duct during esophagectomy. Method: 915 patients who underwent esophagectomy were studied and 6 cases of them received transthoracic ligation treatment for postoperative chylothorax. Result: The average amount of preoperative chylus was 1916 ml (1300～2700 ml) per day and postoperative chylus was 175ml (120~250ml) per day. The average amount of chylus was reduced to 90.6% (87.5%~93.3%) of preoperative level. Conclusion: Transthoracic ligation of the thoracic duct after esophagectomy appeared to be a simple and safe method to treat postoperative chylothorax.
Key words: Esophagectomy; Chylothorax 食道手术和心脏外科手术是引起医源性乳糜胸的主要原因。国内外的临床治疗显示，食道癌术后乳糜胸的发生率在0.6～10.5％之间［1～11］。而位于第5或者第6胸椎水平以上的胸导管损伤，常常会引起左侧的乳糜胸。而在该水平以下的损伤，常常引起右侧的乳糜胸。乳糜胸发生后，每日的淋巴液损失可达500ml，丢失的淋巴细胞数可达2×107个［12］。严重的乳糜胸日引流量最大可能超过4L。大量的蛋白质和脂类和淋巴细胞的丧失，容易造成机体免疫功能的低下，感染和癌肿扩散的危险性增加，直接影响了术后伤口的愈合和病人正常生理机能的恢复。
1 临床资料 我们对1999年1月至2004年12月期间我院的915例食道癌手术病例进行了回顾性研究，其中有6例手术后乳糜胸的病人接受了再次开胸结扎胸导管的手术治疗，本文中，我们将对于这6例病例进行临床分析，见表1。表1 6例手术后乳糜胸病人的一般资料（略） 本组915例食道癌均于我院实行了经胸食道切除手术，手术的主要方式为经左胸的食道癌根治术、经左胸左颈食道癌根治手术和经颈胸腹联合三切口食道癌根治术。病例资料显示，有6例患者出现了术后的乳糜胸并接受了手术治疗。该组病例平均年龄59.5岁（45岁～72岁），男性5人，女性1人。肿瘤的病理分期：T3患者5例，T2患者1例。肿瘤位于食道中段者4例，位于食道下段者2例。6例患者均未接受过术前的放疗或者化疗。2例患者接受了经左胸左颈的食道癌根治手术加食道胃左颈部吻合术，4例患者接受了经左胸食道癌根治术加食道胃胸膜顶吻合术。食管癌术后乳糜胸出现时间文献报道不一，本组6例均发生于术后2～5d。患者症状相对轻微，多为轻微胸闷、气短。胸腔引流管不能如期拔除，患者的日引流量在1300～2700ml/d，乳糜试验均为阳性。
2 方 法 手术操作：经左侧开胸，在膈肌上方3~5cm左右，将主动脉向左侧牵拉，直视下靠主动脉右缘，用弯血管钳弧形向主动脉方向向下分离，当钳端抵在锥体后，旋转止血钳180度，使得止血钳的尖段朝向奇静脉，不刻意分离出胸导管，整束挑起主动脉、锥体与奇静脉间组织，用7号丝线整束结扎。
3 结 果 治疗的结果见表2。本组6例术后乳糜胸患者，在明确诊断以后，均接受了经左胸再开胸胸导管结扎术。手术的时间选择因病情不同而不同，平均在保守治疗8d（5d～13d）无效后进行了二次开胸手术。在手术后的胸腔引流量方面，我们的统计结果显示了术后d1即可获得平均幅度达90.6％的减少（87.5％～93.3％）。大多数病人在术后5d内可以拔出胸腔闭式引流管。术后，营养支持治疗费用和预期住院天数均大幅度降低，见表2。表2 6例手术后乳糜胸病人的术后结果（略）
4 讨 论 食道癌术后乳糜胸属于较罕见的一种并发症，发生率大多在3％以下［2~11］。迄今为止世界范围内并没有就处理的方式达成共识。在治疗的方式上，大致分为保守治疗和手术治疗两大方式。 有关保守治疗，据文献资料统计，成功率一般在50％左右［8,13］。在动物模型试验研究中，也有保守治疗成功的报道［14］。研究显示，在保守治疗中使用生长抑素，可以大幅度提高保守治疗的成功率［15~21］。但是，保守治疗意味着较长时间的住院治疗、较长时间的胸腔闭式引流和持续的营养、支持治疗。保守治疗失败而至死的报道并不罕见，死亡率在20％～80％之间［3，5，7］。 相比之下，外科治疗较为确切、安全。与高达20％～80％的保守治疗死亡率相比，外科手术治疗具有相对于保守治疗更低的死亡率10～16％和更高的疗效［5，7，9，11,15］。国外的大量报道支持对手术后乳糜胸实施早期的手术治疗［5，7，22~24］。Cerfolio［25］等甚至提出，乳糜胸日引流量大于1000ml的患者应该接受早期的手术治疗。在乳糜胸的诊断明确后立即实施开胸手术治疗已经成为国外一些医疗机构的常规。在手术治疗的方法方面，除了传统的直接开胸低位结扎胸导管的手术方式以外，近来也有了较多利用胸腔镜手术治疗乳糜胸的成功报道［11，29～32］。 我们的数据也显示，在手术治疗以后，病人的胸腔引流量显著减少，幅度达到90％左右，术后经过营养支持治疗，病人的一般情况明显改善，住院天数和费用也大幅降低。因此，我们认为，食道癌术后乳糜胸的治疗方式应该以早期外科手术为主。我们认为，对于保守治疗3～5d仍未能改善的患者，果断实施手术治疗是较为积极有效的治疗措施。
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