高龄心脏瓣膜置换术后的监测和护理

作者：梁桂霞作者单位：广东省茂名市人民医院心胸外科， 广东 茂名 525000

   【摘要】  目的：总结老年心脏瓣膜置换术后的监测和护理。方法：回顾性总结29例60岁以上心脏瓣膜置换术患者的监测和护理要点。结果：出现心律失常16例，低心排3例，神经系统迸发症4例，肺感染3例，平均住院天数19d±0.5d，均治愈出院。术后以门诊方式得到访视，访视结果满意。结论：加强患者术后病情的监测，提高术后护理质量，对巩固手术效果和促进病人康复起关键作用。

【关键词】  高龄心脏病 瓣膜置换术 护 理

　　The Monitoring and Nursing for the aged Patient with Cardiar Valves Replacement

　　LIANG Gui-xia,  YAO Mei-xia,  YUAN Yun-di

　　The People's Hospital of Maoming, Guangdong Maoming 525000, China        Abstract： Objective: To summarize the monitoring and nursing for the old-age patient with cardiac valves replacement. Method: A retrospective summarization was made on the monitoring and nursing for 29 cases patients with cardiac valves replacement and whose ages were 60 years old or above. Result: There were 16 cases with arrhythmia, 3 cases with low cardiac output (LCO), 4 cases with complication in nervous system and 3 cases with lung infection. The average hospitalization days were 19 days±0.5days and all of them were cured and left the hospital. After operation, the outpatient service was conducted and with satisfactory results. Conclusion: It is necessary for strengthening the operational effect and facilitating the patient recovery to accelerate the monitoring for the patients and improve the nursing quality after operation.

    Key words：Advanced-age heart disease;  Valves replacement;  Nursing    　　2001年至2005年12月，我院共施行了29例60岁以上心脏瓣膜置换术，手术效果良好，术后访视结果满意，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

    本组29例病例中，男12例，女17例，年龄在60～75岁，平均年龄62.7岁。风湿性心脏病18例，退行性病变11例。其中单纯二尖瓣病变11例，二尖瓣及主动脉瓣联合病变13例，主动脉病变5例。合并高血压15例，冠状动脉粥样硬化3例，糖尿病4例，肾功能不全3例，前列腺疾病4例。行二尖瓣置换14例，双瓣置换11例，二尖瓣置换加冠脉搭桥4例，术后神经系统并发症4例，肺感染3例,心律失常16例,低心排3例。

　　2  术后监测和护理

　　2.1  循环系统的监护：术后，我们应该严密监测有创动脉血压，中心静脉压，尿量，准确记录每小时出入量。出现低血容量时，及时补充血容量，或大量输液造成心脏负担加重，或出现低心排等，马上给予正性肌力药，如多巴胺、多巴酚、米力农等，增加心肌收缩力，增加心排量。高血压应用钙离子拮抗剂控制血压。cvp维持在8～12cmHg，尿量维持在1ml/kg/h以上。定时监测生化，维持酸碱平衡。经过密切观察病情，综合使用上述药物，患者出现上述症状缓解。

　　2.2  心律失常的监护：心律失常是心脏外科术后常见并发症之一。由于直接影响患者术后心功能和手术效果，必须密切观察，及时正确处理，术后密切观察心电图ST段、T波等心律和心率的变化，同时严密监测电解质情况和酸碱平衡。本组出现室上性心动过速5例，频发室性早博8例，心动过缓房室传导阻滞3例。经给予利多卡因，胺碘酮，654-2，异丙肾上腺素等药物处理，同时注意补充钾、镁离子、维生素微量元素和能量等。经及时发现，积极处理后，症状缓解。进行血管活性药物注射使用微泵,因微泵能保持输注的速度恒定,以维持稳定的血药浓度。同时注意患者的活动反应及活动量,尿量及体重变化,以评估患者的心脏功能,为用药治疗提供依据。

　3  呼吸系统的监测与护理

　　3.1  手术后，由于术中肌松药物和麻醉药物的作用，患者未清醒，呼吸肌无力，以呼吸机辅助呼吸。带呼吸机期间，根据血气分析来调整呼吸机的参数，在保证氧供的情况下，根据老年人的生理特点，尽量使用低潮气量高呼吸频率，PEE根据患者血气分析，患者出现肺水肿、肺渗出，胸腔渗血等情况再加用。带呼吸机期间充分给予镇静，加强呼吸道护理。气管插管患者术后回病房，待循环稳定后给予吸痰一次，以后每2～3h吸痰1次。吸痰时，严密监测血压、心律、心率的变化。吸痰时出现血压下降，心率下降，心律失常等，立即停止吸痰，恢复机械通气.吸痰前后给予氧吸入10 min及听诊双肺呼吸音，以评估吸痰效果。痰液粘稠不易吸出时，给予无菌生理盐水1～3ml从气管插管内注入，以稀释痰液，间中给予小雾量雾化器连接呼吸机管道对患者进行氧气雾化吸入,并给予拱手叩击两侧胸部及背部，以利于排痰。

　　3.2  患者神志清，配合治疗，自主呼吸有力，咳嗽反射好，循环稳定，血气分析正常，X光线胸片示肺，胸膜正常或明显好转，可给予拔除气管插管。拔管后给予抬高床头，以利于呼吸，常规给予持续面罩氧气雾化吸入。指导患者进行有效咳嗽、咳痰。咳嗽时用手按压伤口，以减轻切口疼痛。对痰液粘稠不易咳出的，给予有效雾化药物超声吸入3～4次/d，并给予双侧胸部，背部拱手叩击，必要时用食指、中指按压胸骨上凹以诱发咳嗽，促进排痰。拔管后30min，2h测血气，注意观察PO2和PCO2的变化，及时采取相应措施。本组病例有3例慢支肺气肿，经延长呼吸机辅助呼吸，加强强心利尿，及时吸痰，加强翻身拍背等。经综合处理，患者顺利脱离呼吸机。

　　4  体温及神经系统的监测

　　4.1  患者清醒之前注意瞳孔变化，清醒后观察神经系统症状，是否出现头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄等，及早发现，及时处理。

　　4.2  术后早期积极给予复温，注意保暖，体温升高大于38℃时，及时给予物理降温，如冰敷、温水擦浴等。

　　5  胸腔闭式引流的监护

    手术患者常规留置心包，纵隔引流管。妥善固定好各管，术后每小时以离心方向挤压胸管，保持引流通畅。同时注意引流液的量、性质和颜色，如引流量连续3h＞5ml/kg/h且量不减少，颜色鲜红，需及时通知医生做好剖胸止血准备工作。24h引流量少于100ml，颜色变淡，可考虑拔除胸管。

　　6  做好基础护理，预防褥疮

    由于老年患者心脏换瓣后，相对住院时间长，留置管道多，卧床时间长。大部份病人体质消瘦，致骶尾部坐骨结节，枕部等受压部位易发生褥疮，所以护理上给予气垫床，或局部垫软枕，加强翻身，局部用50%酒精按摩，保持皮肤清洁，床铺整洁。

　　7  心理护理    　　心脏瓣膜置换患者术前经历过病痛折磨，术后早期由于深呼吸或咳嗽时胸痛加重，术前一些症状不能立即消失，这些都会引起患者对手术结果的怀疑［1］。又由于在监护期间，陌生的环境和设备，极易引起老年患者的焦虑、紧张、恐惧心理。而且由于体外循环等因素的影响，部分患者出现神情淡漠或认知障碍等精神症状，护士应主动采取措施，给予患者更多的关心和爱护，解除患者心理负担，症状重的配合药物治疗。术前加强与患者沟通，告知患者手术的必要性，我们的技术力量、监护室的设备，术后的相关知识，使患者对整个过程有了解，使其在身心状态较佳的情况下接受治疗，增强治疗信心。

　　8  术后健康宣教    　　心脏瓣膜置换术后，患者心脏功能逐渐改善，良好的自我保健是延长术后生存期和提高生存质量的重要环节［2］，所以应给予系统的规范健康宣教。饮食方面，告知患者应进食低盐、高蛋白、高维生素、易消化食物，保持大便通畅。服药方面，告知患者药物作用及副作用，使其掌握服药注意事项。并同时使患者及家属对并发症的表现和处理有所了解，能及时发现问题，采取有效措施。并发放印有服药记录表和检验“PT”记录表，人手一册《换瓣术后出院指导》。登记好患者联系电话，对其进行电话随访，以了解及指导患者用药情况及治疗效果。

　总之，积极正确的监测和护理，是提高老年瓣膜置换手术成功率，降低病死率，减少并发症的关键。

【参考文献】  　　［1］孙田杰，沙儒．心脏瓣膜置换术后病人心理压力的评估［Ｊ］．中华护理杂志，2001，36（9）：645．

　　［2］侯明君．巨大左室心脏瓣膜手术病人的护理［Ｊ］．中华护理杂志，2001，36（9）：663．