高龄肺癌患者开胸手术心律失常的预防和处理

　　作者：郭朝晖,陈椿，周仑，林若柏，康明强    作者单位：福建医科大学附属协和医院胸心外科，福建福州 350001 　　【摘要】  目的：探讨高龄肺癌患者开胸手术心律失常围手术期的预防和处理。方法：对46例70～85岁肺癌手术患者的资料进行回顾性分析。结果：术后心律失常始发时间出现于术后48h内占69.6%，其中窦性心动过速14例，室上性心律失常24例，室性心律失常3例，有5例表现为不同类型心律失常混合发作。全组无手术死亡。结论：高龄肺癌患者心肺功能储备差，开胸术中、术后易出现心律失常。但术前根据患者身体情况给予积极的处理，手术中注意保护心脏神经，消除术后缺氧和低钾血症等诱因是防止发生心律失常的重要措施，控制心室率是治疗的关键。

　　【关键词】  肺肿瘤；心律失常；外科手术；老年人

　　Perioperative management for arrhythmia after thoracic operation in aged patients with  lung cancer

　　GUO Zhao　hui, CHEN Chun, ZHOU Lun,LIN Ruo　bai, KANG Ming　qiang

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(6):583

　　Abstract：Objective:To study the perioperative management for arrhythmias after thoracic operation in aged patients with lung cancer.  Methods:To  analysis the data of 46 patients (age rang from 70～85years) with thoracic operation. Results:Most arrhythmias developed within 48 hours after operation, included 14 cases of sinus tachycardia, 24 of supraventricular arrhythmia and 3 of ventricular arrhythmia,5 cases had complex arrhythmias. All patients recovered well.Conclusion:Arrhythmias are common complications in aged   lung cancer patients with thoracic operation. Sufficiently perioperative preparation and protection of cardiac nerve in operation are important to prevent arrhythmia for thoracic operation in aged patients with  lung cancer. The control of ventricular cardiac rate is key point of the treatment of this complication.

　　Author′s　address：Department of Thoracic Surgery, The Affiliated Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou，Fujian，350001, China

　　Key words： Lung tumor;  Arrhythmia;  Surgery;  The aged    　　心律失常是肺癌围手术期常见的一种并发症。它多见于高龄患者，处理不当易导致血流动力学恶化，引起低血压、心功能不全，甚至死亡。我科自1995年1月～2006年12月，70岁以上肺癌开胸者87例，于术中、术后并发心律失常46例，报告如下。

　　1  资料与方法

　　本组病历46例，男39例，女7例，年龄70～85，平均75.2岁。其中：左肺上叶癌15例，左肺下叶癌9例，右肺上叶癌11例，右肺中叶癌3例，右肺下叶癌8例，合并胸腔积液2例。术前合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿18例，有吸烟史36例，吸烟史>50年6例、41～50年15例、31～40年10例、21～30年5例。肺功能检查阻塞性和限制性通气障碍27例。术前心电图检查提示异常28例（其中动态心电图发现心律失常12例），包括房性早搏8例，窦性心动过缓6例（阿托品实验均阴性），心房颤动6例，左前分支传导阻滞4例，右前分支传导阻滞2例，偶发室性早搏2例。合并高血压病11例，糖尿病6例，冠心病4例。手术行肺叶切除29例，袖状切除6例，右中下叶切除4例，电视胸腔镜辅助下肺叶切除3例，肺叶切除加温热盐水胸腔循环灌注热疗和肺段切除各有2例。病理鳞癌22例，腺癌12例，细支气管肺泡细胞癌6例，混合型癌5例，癌肉瘤1例。术后并发肺部感染15例，右上肺扭转1例。    　　术中、术后全部用多功能生命监护仪连续监护至少术后72h，详细记录心律失常出现的时间、类型及治疗的结果。对于术前心电图异常者，术中、术后出现同种类型的心律失常者不列入统计。

　　2  结  果     　　心律失常类型：（1）窦性心动过速14例；（2）室上性心律失常24例，包括房性早搏10例、心房颤动13例、加速性交接区逸搏心律1例；（3）室性早搏3例；（4）表现为不同类型心律失常混合发作5例，有频发房性早搏并室性早搏，心房颤动并室上性心动过速，窦性心动过速并一过性室上性心动过速，房性早搏并室上性心动过速等。

　　心律失常始发时间：出现于术后24h内22例（其中术中出现心律失常7例），24～48 h内10例， 48～72 h内11例，72 h以后3例，其中1例发生在术后第6 d。

　　效果：大部分心律失常经处理后迅速好转，有12例反复发作，持续超过3 d。全组无手术死亡者。

　　3  讨  论

　　多数学者认为，术前心电图异常者术后心律失常发生率高。本组病例术前检查发现心电图异常者28例（60.9%），高于同期高龄肺癌术后未发生心律失常的39.0%（16/41）（P<0.05）。其原因是高龄患者心肺功能较差，而且多数肺癌患者具有长年吸烟史，伴有不同程度的慢性阻塞性肺气肿，机体存在低氧状态。本组病例中，术前肺功能检查阻塞性和限制性通气障碍27例，占58.7%(27/46)，故易引起术后低氧血症，发生心律失常。

　　开胸手术对心肺功能影响明显。手术过程对肺组织的挤压，可使肺组织出现不同程度的水肿，肺泡萎陷，肺通气/血流比例失调，可导致低氧血症，诱发心律失常。Oka等[1]提出术中心脏的自主神经受损与心律失常的发生密切相关。支配心脏的迷走神经和交感神经在主动脉弓和气管隆突之间构成心丛，其纤维支分布于冠状动脉及其分支。肺癌行肺叶切除及纵隔淋巴结廓清术，术中操作可能损伤心脏迷走神经，增加心肌组织不应期的不均一性，易产生折返运动和触发激动，诱发心律失常[2]。肺癌合并胸腔积液行温热盐水胸腔循环灌注热疗时，胸腔控温42.5～43.5℃维持1 h，使患者体温平均升高1.5～2℃，易出现反射性窦性心动过速。而热疗时温热盐水直接刺激心脏可能诱发心律失常，本组2例热疗术中出现频发性房性早搏，但均在手术结束排尽胸液时自行消失。

　　多数文献[3,4]显示术后出现心律失常始发时间高峰为第2，3 d，本组病例统计术后始发时间高峰为48 h内（32/46）。由于切口疼痛及手术应激，可刺激体内儿茶酚胺的释放，儿茶酚胺水平升高易导致心律失常的发生。另外患者由于切口疼痛，不愿主动咳嗽、咳痰，致使分泌物潴留于呼吸道，特别术前有长期大量吸烟史的患者，粘膜下腺体增生肥大，气道分泌物增多，纤毛运动减弱[5]，使肺的通气和换气功能均受到不同程度的影响，更容易出现术后肺不张、肺部感染和低氧血症。心肌缺氧可增加心肌应激性，引起心律失常。本组有11例心律失常发生于患者咳嗽无力，血氧饱和度﹤90%时，经床边纤支镜吸痰，加强抗炎治疗，血氧饱和度改善后，心律失常逐渐消失。

　　心律失常的防治措施：术前详细检查患者身体情况，特别注意了解患者心肺功能，结合病情，确定术式的选择。对于有吸烟的患者，术前严格禁烟2～3周，并予雾化吸入祛痰治疗。对于合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿者，予低流量给氧，口服博利康尼，扩张小气道，恢复部分受损的肺功能。合并高血压病的患者，术前口服降压药物使血压缓慢降至130～140/75～85mmHg，并稳定在这个范围至少维持一周后才手术。合并冠心病患者对手术的耐受性主要取决于心脏的代偿功能，如患者平时能进行一般的体力劳动，心脏彩超检查射血分数（EF）>60%，登3楼无明显胸闷、气促，屏气可达30秒以上，估计可以耐受手术。术前给予吸氧，GIK液、FDP营养心肌治疗，可改善心肌的供血。

　　术中麻醉力求平稳，定时吸痰，保持气道通畅。行双腔气管插管时定时双肺通气，避免通气不足造成缺氧。高血压患者注意防止血压偏低，引起冠状动脉灌注不足导致心肌缺血、心肌梗塞。手术操作轻柔、快捷，减少对肺组织的挤压和对肺门的牵拉，行纵隔淋巴结廓清时注意保护心丛神经及迷走神经分支。手术切除的范围应根据患者心肺功能及全身情况而定，遵循“最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常的肺组织”的原则，中央型肺癌根据术前纤维支气管镜检查所见和术中探查情况，力争行支气管袖状成形术，全组病例没有行全肺切除术。

　　预防术后心律失常主要是充分给氧，可使用镇痛泵以减少疼痛刺激，纠正高血压、血容量不足、肺部感染及电解质紊乱等诱因和病因。本组4例术后出现心房颤动，另1例出现室性早搏时，急查血生化提示低钾血症，可能和患者术后进食减少和利尿治疗有关。对排除了常见诱因后仍未纠正心律失常时，应注意一些少见的手术并发症的发生。本组1例右中下肺叶切除术后3 d下床活动后出现心房颤动伴胸闷、气促，经处理后症状无明显改善，术后第7天发现右上肺扭转。心律失常治疗上除了针对病因处理，治疗目的主要是控制心室率和抗凝。如心率在110次/min以下，由于对血流动力学影响较小，在保持呼吸道通畅，充分给氧的情况下，可暂予观察，多可逐渐自行消失。心率超过130次/min时，可应用β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心室率。超过160次/min的心动过速，应及时应用洋地黄及其它药物予以控制，防止并发急性心衰。房颤如持续24～48 h应及时抗凝，以减少血栓栓塞可能，但要监测活化部分凝血激酶时间（APTT），注意术后出血的危险。

【参考文献】　　［1］Oka T, Ozawa Y. Correlation between intraoperative hemodynamic variability and postoperative arrhythmias in patients with pulmonary surgery ［J］.Masui, 1999, 48(2):118-23.

　　［2］张 萍.自主神经对心脏节律的调控［J］. 心电学杂志,2003, 22（1）: 57.

　　［3］Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, et al. What are risk the factors for arrhythmias after thoracic operations? A retrospective multivariate analysis of 267 consecutive thoracic operations［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1993,106(4):1104-1110.

　　［4］Ciriaco P，Mazzone P， Canneto B, et al. Supraventricular arrhythmia following lung resection for non-small cell lung cancer and its treatment with amiodarone［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2000,18(13):12-16.

　　［5］凌保存.手术后肺部并发症[ M ]. 北京：人民卫生出版社，1994：32-34.