高龄食管癌患者术后心脏并发症的临床分析
发表时间：2010-03-27 浏览次数：586次
作者：郭朝晖 作者单位：350001 福州，福建医科大学附属协和医院胸心外科 【关键词】 食管癌 围手术期处 手术 老年 我科自1992年1月～2006年12月15年间共收治82例70岁以上的食管癌患者，其中术中、术后并发心律失常24例，合并心功能不全6例，报告如下。
1 临床资料
本组中男68例，女14例，年龄70～85岁，平均74.6岁。术前心电图检查提示异常27例，包括房性早搏10例，心房颤动8例，窦性心动过缓2例（阿托品实验均阴性），左前分支传导阻滞3例，完全性右束支阻滞和不完全性右束支阻滞各2例。手术行食管胃颈部吻合71例，左侧开胸弓下吻合11例。
术中、术后全部用多功能生命监护仪连续监护至少术后72 h，心功能不全者均行床边心脏彩超检查。
2 结果
全组病人无手术死亡，出现心律失常24例，其中窦性心动过速3例；室上性心律失常12例，包括房性早搏6例，心房颤动4例，加速性交接区逸搏心律2例；室性早搏4例；另5例表现为不同类型心律失常混合发作：有频发房性早搏并室性早搏，心房颤动并室上性心动过速，窦性心动过速并一过性室上性心动过速，房性早搏并室上性心动过速等。心功能不全6例，其中左心室舒张功能不全5例。
3 讨论
3.1 心律失常
研究发现，高龄、术前心律失常、低血钾、术中术后缺氧等均是造成患者术后心律失常的高危因素[1，2]。本组病例的术前心电图异常比例是41.7%（10/24），高于同期术前合并有心律失常而术后未发生心律失常的比例29.3%（17/58）（P<0.05）。术中在分离食管过程中对肺组织挤压，可造成通气不足，导致低氧血症，诱发心律失常。另外Oka等[3]提出术中心脏的自主神经受损与心律失常的发生密切相关。食管癌切除高位切断迷走神经时，可能损伤心脏迷走神经，增加心肌组织不应期的不均一性，易产生折返运动和触发激动，诱发心律失常[4]。
由于胸腔胃压迫气管，使气道变窄。患者术后体力较差，切口疼痛，咳嗽无力致使分泌物潴留，特别术前有长期大量吸烟史者更易出现术后肺不张、肺部感染和低氧血症，引起心律失常。本组有7例心律失常发生在血氧饱和度＜90%时，经床边纤支镜吸痰，加强抗炎治疗，缺氧改善后，心律失常逐渐消失。
术中麻醉避免通气不足；补液注意补充胶体，保持出入平衡；手术操作尽量减少对肺组织的挤压和对肺门的牵拉；术后充分给氧，适当镇痛。若出现咳痰费力，应积极床边纤维支气管镜吸痰，改善通气。心律失常治疗除了针对病因处理外，其主要目的是控制心室率和防止血栓形成。
3.2 心功能不全
部分高龄患者术前可能有心肌血供不足或心传导系统的异常，手术创伤、肺通气不足、缺氧等因素均可影响心脏舒缩运动，增加心脏负担[5]。我们体会应注意是否合并心脏左室舒张功能不全，尤其是高血压伴左心室肥厚和缺血性心脏病的患者。发生左心室舒张受损时，舒张期顺应性减低，导致左心室舒张压明显升高，系统压力逆传到肺循环时可导致肺静脉淤血、肺水肿。其临床表现与左室收缩功能不全相似。本组有5例术后出现心功能不全表现，患者有胸闷、气促、心率增快、双肺闻及湿性罗音等临床症状，给予西地兰强心、速尿利尿等治疗后病情改善不明显。床边心脏彩超检查提示左心室收缩功能正常，二尖瓣血流A峰最大充盈速度高于E峰，考虑为左心室舒张功能不全，改予β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗后病情得以好转。
【参考文献】[1] 邓晓芳，王远东，徐岗，等. 食管癌术后心律失常危险因素的多因素分析［J］.临床肿瘤学杂志，2006, 11（9）: 703705.
[2] 郑世营.老年胸部手术心律失常的围手术期处理［J］.实用老年医学，2005, 19（2）: 5963.
[3] Oka T, Ozawa Y. Correlation between intraoperative hemodynamic variability and postoperative arrhythmias in patients with pulmonary surgery ［J］.Masui, 1999, 48(2):118123.
[4] 张萍.自主神经对心脏节律的调控［J］.心电学杂志,2003, 22（1）: 5761.
[5] 张卫东，赵惠儒. 肺切除术后心律失常的临床分析［J］. 中华胸心血管外科杂志,2000, 16(4): 208209.
