心脏创伤的临床救治(附15例报告)
发表时间：2009-06-29 浏览次数：653次
作者：吴金荣,陈方明
作者单位：313000 浙江省湖州市南浔人民医院(吴金荣) 313000 浙江省湖州中心医院(陈方明)
心脏创伤时有发生，其伤情常极为凶险，可迅速危及生命，如能及时作出诊断，采取紧急而有效的抢救措施，多数可获救。作者回顾分析1967年5月至2004年12月本院抢救心脏创伤15例的临床资料，从中吸取诊断和救治中的一些经验和教训。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，其中男14例，女1例，年龄5～48岁（平均25岁）；戮刺伤5例，车祸伤5例，高处附落伤2例，重压伤1例，医源性伤1例，伤因不明1例；右心室伤口7例，左心室伤口5例，右心房伤口1例，左心房伤口1例，心脏异物伤（木棒插入心脏）1例；合并颅脑伤2例，肺、膈、肝伤1例，膈、脾、肾伤1例，气管断裂伤1例，冠状动脉伤1例；血胸、血气胸14例(最大血胸量2000ml)；最大伤口3cm(2例)；心包压塞12例；失血性休克13例；血压测不到4例，心跳停搏2例；Beck's三联症10例，奇脉3例。
1.2 抢救方法
病人到达医院急诊室后随即迅速送至手术室抢救9例，在急诊室开胸抢救2例，4例经X线、超声心动图或CT等检查后其中2例作心包穿刺减压。15例在全麻下紧急气管插管（其中2例清醒插管），呼吸机辅助通气。从左第4、5肋间进胸12例，加胸骨横断1例，右第4肋间进胸1例，胸骨正中切口1例。1例在拔除木棒时凶猛大出血死亡，2例心脏停搏行紧急开胸，心脏按压切开心包，心搏复跳微弱，右心室内注肾上腺素1mg，心搏虽有好转，但仍无力，再以10%氯化钙5ml注入右室，心搏旋即有力，将喷血创口进行缝补，其余12例均在指压或Harken式心耳钳夹住心房裂口缝合，其中6例用Prolene线带Gore-tex垫片缝合。
2 结果
15例均经手术抢救，1例在拔除插入心脏木棒异物时凶猛出血即刻死亡，1例在缝补冠状动脉旁心脏创口时突发心脏停搏抢救无效而死亡，其余13例经抢救性手术和治疗后均痊愈出院。随访0.5～37年，除1例失访和1例再次车祸死亡外，11例均健在（仅2例ECG示完全性及不完全性右束支伟导阻滞）。
3 讨论
近年来，心脏创伤有逐年增多的趋势，国内对心脏创伤的报道也明显增多，这可能与我国建筑、工矿、交通等高速发展有关。为此，除了做好防范措施之外，医院也应努力提高对心脏创伤救治的成功率。
“时间就是生命”是最为确切地体现在抢救心脏创伤中。只有快速准确地作出早期诊断，才是抢救成功的关键。诊断方式应力求简单易行，对于胸部穿透伤，合并有失血性休克者，无需进行过多繁复的检查，以免失去有利的抢救时间；胸部钝性伤，若病情允许，合理地应用辅助检查，可迅速明确诊断，超声心动图和CT检查在诊断心脏创伤、心包压塞方面有很大的价值，如有Beck“三联症”等（动脉收缩压降低而舒张压升高，脉压差变小，中心静脉压升高，颈静脉怒张，心音遥远），基本可确定诊断。
心脏创伤病情常十分严重，一旦确诊应紧急剖胸手术。某些频死病例，为赢得抢救时间，可在急诊室开胸抢救。本组有2例心脏已停搏，就在急诊室开胸抢救成功。Aihara等［４］认为，有生命体征者急诊室开胸的生存率达50%，否则为零。所以，对测不到血压或心跳停搏的濒死病例不要轻易放弃，应毫不犹豫地紧急剖胸，果断抢救。如出现Elkin氏三联症（心前区渗血，脉搏或血压消失，大便失禁)，则病情极为严重，更应分秒必争地全力抢救。
抢救心脏创伤中，补液输血必须快速充足，及时建立大静脉通道，以积极抗休克，维持有效循环量。尽可能进行自体血回收，采用Cellsaver设备将自体血回收，不仅节约血源，更重要的是可减少输血并发症。但是，在心脏压塞时大量扩容非但不能增加心排出量，反可因心内压升高和凝血块脱落，诱发再出血，大量补液应在心脏压塞解除及出血控制后加快输入。Westaby［３］也于1994年强调这一复苏扩容的治疗原则。
对于开胸进路，应按受伤部位应做相应选择。多数术者认为左第4肋间前外侧切口能迅速控制出血和修补创口，但穿透伤口在右胸壁时，可以选择右前外侧切口，若左侧开胸发现心脏伤口偏右而暴露不良时，可横断胸骨以利显露。进胸后不要急于打开心包，宜先充分暴露，切断肋软骨并撑开，剪断胸骨心包上下韧带，有利心包向左牵开，也可用左手示指探得心脏伤口堵住后再剪开心包，可减少出血，否则，心包切开减压骤发随心搏如泉喷涌的致命性出血无法控制。控制心脏伤口喷血的方法较多，有手指按住心脏裂口，也有用心耳钳钳住心耳、主动脉、肺动脉裂口，也有用Rumel氏心肌钳，钳住心室较大裂伤等。可用“U”形水平褥式缝合，8字交叉缝合，若心肌脆弱时需加用涤纶片，以免缝线切割，冠状动脉旁伤口，宜在冠状动脉下深层褥式缝合。本组1例在冠状动脉分支远侧予以缝扎，效果较好，另1例创口在左冠状动脉主干旁虽经血管下方深层褥式缝合，但仍出现心脏停膊，即拆除缝线调整及全力抢救仍无效死亡。
【参考文献】 1 陈方明. 抢救心脏穿通伤二例报告. 中华外科杂志，1978，1:48～49.
2 Chen-Fang M. Stndy and Surgical Treatment of Cardiovascular Lesion,Interational memoir Classics,Spai, Engelhardt-Ngverlag,Bonn, Germangy，2002.143～144.
3 Westaby R. Resuscitation in thoracic.Br J sung,1994,81:929～931.
4 Aihara R， Millham FH, Blansfield J, et al. Emergency room thoracotomy for penetrating Chest injury: effect of an institutiona pratocol.J Trauma，2001,50:1027～1030.
