经皮穿刺肺大疱内固定减容术治疗巨大肺大疱

厉为良，杨玉波，李永华，吕丽辉，李斌琦（解放军第113医院呼吸内科，浙江宁波 315040）

     [摘要]　目的  探索巨大肺大疱安全有效的治疗策略。 方法  采取前瞻性自身对照的方法，对22例（个）巨大肺大疱实施在CT定位下行经皮肺大疱穿刺注入医用生物胶内固定、置入导管引流持续负压吸引肺大疱减容的治疗方法。结果  22例肺大疱中最小者约10cm×7cm×5cm（前后径×内外径×上下径，下同），最大者约15cm×8cm×30cm（累及一侧整半个胸腔）。19例在术后7天内肺大疱闭合，1例在术后15天闭合，2例在术后10天和14天缩小并稳定，所有病例均获呼吸困难减轻或消失，肺功能改善。随访4~42个月，失访2例，余无1例复发和加重。结论CT引导经皮肺大疱内固定减容术只需局麻，创伤小、费用低、并发症少、疗效确切，是巨大肺大疱的安全有效的治疗方法。

     [关键词]   巨大肺大疱；经皮肺穿刺术；肺减容术

     Lung volume reduction surgery by intra-bullous adhesion pexy by percutaneous lung centesis, an alternative in the management of giant bullous

     Li Weiliang，Yang Yubo，Li Yonghua，Lv Lihui and Li Binqi．Department of Respiratory diseases, the 113th Hospital of PLA, Ningbo, Zhejiang, 315040.

     [Abstract]  0bjective  To explore safe and effective strategy in the management of giant bullous.  Methods  Lung volume reduction surgery by intra-bullous adhesion pexy with biomedical fibrin sealant and closed drainage by percutaneous lung centesis were carried out in 22 cases of giant bullae with a prospective random self-controlled study. Results  In 22 cases of giant bullae with a minimal cavity of 10cm×7cm×5cm to a maxmal cavity of 15cm×8cm×30cm，19 cases were cured  with disappearred cavities in 7 days after the procedure,  1 case in 15 days, and 2 cases with reduced cavities in 10 days and 14 days respectively. Dyspnoea was alleviated or disappeared, and pulmonary function was improved significantly. No recurrence or aggravation were found in 20 cases  followed up for 4-42 months and 2 cases lost.  Conclusion  Safe and effective strategy for giant bullous is Lung volume reduction surgery by intra-bullous adhesion pexy guided by computed tomography in local anaesthesia with mild wound, less complications and cheap fee-for-service．

     [Key words]   Giant Bullous；percutaneous lung centesis；Lung volume reduction surgery; biomedical fibrin sealant

     巨大肺大疱需要外科手术切除[1, 2]。但心肺功能差等有手术禁忌证者或不愿接受外科手术治疗者则无法获得有效治疗。对此，本研究自2004年12月以来，采用微创的CT定位经皮肺大疱穿刺注入医用生物胶内固定、置入导管持续负压引流的肺大疱减容的策略治疗巨大肺大疱，取得了良好的疗效。

     1 资料与方法

     1.1  一般资料

     本组入选病例均为胸部CT发现巨大肺大疱且伴有呼吸困难者。男19例，女3例；年龄41~69岁，平均54.2岁。

     按MRC分级法[3] 给呼吸困难分级。分级方法：Ⅰ级，除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；Ⅱ级，平地急行时气短或上坡时气短；Ⅲ级，因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；Ⅳ级，平地行走100米或数分钟即有气短；Ⅴ级,因气短而不能离开房间。不能离开房间。其中MRCⅠ级为轻度；MRCⅡ级为中度；MRCⅢ~Ⅴ级为重度。根据此分级法，本组中呼吸困难Ⅰ级0例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，Ⅴ级11例。符合重度呼吸困难者达18例。本组中有13例的动脉血气分析符合呼吸衰竭的标准。

     22例肺大疱中多为多发者，单侧单发者2例，单侧多发者3例，双侧单发者1例，双侧多发者16例。对于多发者选定最大者为目标肺大疱，目标巨大肺大疱位于左侧5例，右侧17例。最小者10cm×7cm×5cm（前后径×内外径×上下径，下同），最大者15cm×8cm×30cm（累及一侧整半个胸腔）。

     主要基础疾病有：慢性阻塞性肺病12例，间质性肺病3例，支气管哮喘2例，支气管扩张症2例，无明显基础疾病但有自发性气胸史者2例，无明显基础疾病1例。在此基础上还合并有其它疾病者：肺原性心脏病6例，支气管肺癌1例，泌尿系结石伴双肾积水1例，食道癌1例。

     1.2  治疗方法

     肺大疱减容术：根据CT定位及患者情况，确定患者的体位及目标巨大肺大疱的穿刺位置。常规消毒、铺无菌巾，1%利多卡因注射液局麻至壁层胸膜，用深静脉穿刺针刺入目标肺大疱内，通过该穿刺针迅速注入医用生物胶（杭州普济医药技术开发有限公司）5ml，改变注射方向使生物胶尽量在肺大疱内均布，然后迅速导入开有侧孔的深静脉导管，外接吸引器进行持续负压吸引（压力：14～18cmH2O，1cmH2O=0.133kPa），直至X线检查显示目标肺大疱闭合消失或缩小后稳定，夹管观察24小时无变化后拔除引流管。

     遇有肺压缩30%以上或有呼吸困难明显加重的继发性气胸，则同时行胸导管胸腔闭式引流术，必要时予持续负压吸引，以利气胸吸收。如果胸膜粘连明显而使气胸不能吸收、目标肺大疱不能闭合，则行胸腔镜术，用高频电刀烙断粘连带，酌情加滑石粉行加强内固定及胸膜固定术。

     1.3  观察指标

     所有病例治疗前及经治疗肺大疱闭合或缩小稳定后1周内均查动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等血气分析、胸部CT等必要之辅检，进行呼吸困难分级并分别将分级Ⅰ～Ⅴ级量化为呼吸困难指数1～5，进行6分钟步行距离（6-min walking distance, 6MWD）测定（无法行走者2例，6MWD记为0）。病情许可时行一秒钟用力呼气容积（FEV1）、残气量（RV）和肺总量（TLC）等肺功能检测（有8例术前因病情重而无法完成此项检查）。

     1.4  统计学处理

     采用自身术前术后对照的方法测定样本观察值。正态分布的计量资料用均数±标准差　（x－  ± s）表示，显著性检验采用配对t检验 （采用SPSS 11.5统计软件），P<0.05时有统计学意义。

     2  结    果

     22例肺大疱中19例在术后1周内（1~7天）肺大疱闭合（见图1、2），1例在术后15天闭合，2例在术后10天和14天缩小并稳定。

     22例中有2例经历两次手术。其中1例因目标肺大疱减容后出现新的肺大疱（可能是被压迫的潜在肺大疱）出现而行第二次手术；另1例因并发气胸且引流管脱出至胸膜腔内致肺大疱未能闭合而再次手术；22例中另有2例因并发气胸且有胸膜粘连带牵拉致肺大疱未能完全闭合而行胸腔镜手术，术中用高频电刀烙断粘连带，肺大疱及胸膜腔内注入滑石粉悬液以加强内固定和行胸膜固定术。

     所有病例均获呼吸困难减轻或消失，肺功能改善（见表1～3）。其中无法行走者2例，6MWD分别分别从0米增加到72米和528米。合并呼吸衰竭的13例中有8例得以纠正。

     手术并发症：气胸14例，其中仅2例气胸较多需要另行胸腔闭式引流术，余均自行吸收。皮下气肿3例，均自行吸收。胸腔积液12例，多为少量，除1例较多而行胸腔闭式引流术外均自行吸收，其中6例遗有轻度胸膜增厚。

     随访：所有病例门诊随访，随访4～42个月，均行胸部CT检查，除失访2例外，余无1例复发和加重。

     表1　14例肺大疱减容术前后肺功能变化（x－  ± s）

     表2　22例肺大疱减容术前后动脉血气分析、6MWD和呼吸困难指数的变化（x－  ± s）      表3　巨大肺大疱COPD患者和非COPD患者肺大疱减容术前后动脉血二氧化碳分压的变化（x－  ± s）

     图1　男，62岁。双侧肺大疱，右侧为目标肺大疱。基础及合并疾病为慢阻肺、泌尿系结石伴双肾积水(图见后)

     图2　图1病例，术后4天，右侧肺大疱已完全闭合，左侧肺大疱由于来自右肺压力的减小而有所增大(图见后)

     3  讨    论

     肺大疱是肺泡内压升高，肺泡壁破裂，并互相融合所形成的巨大的囊泡状改变[4]。其原因可能是细小支气管或侧支通气管因感染或非感染性炎症引起不完全阻塞，并形成单向活瓣样机制。临床可分为3型[5]：I型肺大疱周围伴有正常肺实质，大疱位于肺实质内，有明确的空腔和边界；II型肺大疱伴有周围肺组织的广泛气肿；III型肺大疱为毁损肺。

     一般认为，肺泡腔扩大到直径1cm以上称为肺大疱，而肺大疱占据约1/3以上半胸者才称为巨大肺大疱[6,7]。对于较小的肺大疱本身多不会严重影响肺功能病人无症状而无须处理，但巨大肺大疱尤其是张力性肺大疱则不然。对于巨大肺大疱，一般常规内科治疗无效，且有发生气胸的可能，需要外科开胸手术或胸腔镜手术切除。然而外科手术创伤大，操作复杂且并发症多、手术风险高，住院时间长，费用高，使得一些年老且合并阻塞性肺病、心脏病等严重基础疾病而心肺功能差的患者无法耐受手术治疗[8-11]。

     为此本研究所采用的策略是内科肺大疱内固定减容术，即在局麻下行CT定位引导肺大疱穿刺并注入固定剂实施内固定，然后在肺大疱内置入引流管行持续负压吸引使肺大疱迅速闭合以达到内科肺大疱“切除”减容的目的。虽然本组病例病情重（重度呼吸困难者达18例，其中有13例合并呼吸衰竭，另外，还有肺心病、心功能不全、肿瘤等合并症），有外科手术禁忌，但均耐受了上述微创手术，取得了20例闭合、2例缩小的良好疗效，且肺功能明显改善（FEV1增加，RV和TLC下降；动脉血氧分压增高，其中8例呼吸衰竭得以纠正；6分钟步行距离增加，其中6MWD为0米的2例分别增加到72米和528米；呼吸困难指数下降），实现了不做肺切除手术就起到了肺减容的目的。

     本组中动脉血二氧化碳分压变化是有所下降，但下降不明显，且无统计学意义。其原因可能为：本组病例的基础疾病虽然以可能有二氧化碳潴留的慢性阻塞性肺病为主（12例），但也有可能存在过度通气的间质性肺炎、支气管哮喘等非慢性阻塞性肺病（10例）。实际上，经过再分层分析，前者术后动脉血二氧化碳分压有了明显下降，而后者术后动脉血二氧化碳分压则有明显回升，且均有统计学意义（见表3）。内科肺大疱内固定减容术肺功能改善显著的原因可能是该术非但不需要切除病变肺组织就能减少死腔量，而且在使肺大疱减容闭合的同时又解除了肺大疱对周围正常或相对正常肺组织的压迫，使之复张。另外，本组病例中除了气胸、皮下气肿、少量胸腔积液、轻度胸膜增厚外也并无严重并发症的发生，而气胸、气肿和胸腔积液在后续治疗中得以吸收。可见内科肺大疱内固定减容术是巨大肺大疱尤其是有外科手术禁忌证患者安全、有效、经济的治疗方法，值得推广应用。

     本研究中的肺大疱内固定是指往肺大疱内注入固定剂。本组中所常规采用的是可吸收的医用生物胶，它能迅速凝固并可引起非感染性炎症，使导致肺泡内压升高的单向活瓣样机制得以封闭，在随后的负压引流中使肺大疱内气体只出不进而致肺大疱闭合。滑石粉是最便宜、最有效的固定剂，但不能迅速凝固，且可引起疼痛、发热、恶心甚至呼吸衰竭等并发症，也不会被吸收[12]，故本研究中未作常规使用。但本组中有2例因并发严重气胸且有胸膜粘连带牵拉而未能使肺大疱闭合。在烙断粘连带后，在肺大疱及胸膜腔内注入滑石粉悬液以加强内固定和行胸膜固定术并达到了预期的目的。

     作者还体会到：术中定位要准确，穿刺尽量一次进入肺大疱，重复进针易发生气胸。注射固定剂要多方向且快速推注，以利其在肺大疱内均布和以免其迅速凝固而堵塞穿刺针。术后观察有无气胸及血胸，并注意心率及呼吸情况，发现问题及时处理。本组中1例合并慢性阻塞性肺病和肺心病者在术中发生张力性气胸，经及时的胸腔闭式引流而得到控制。老年肺大疱患者常合并多种器质性疾患，在治疗肺大疱改善肺功能的同时，要注意治疗原发病和合并症，以提高肺大疱的治疗效果。

     参考文献(略)