法乐四联症麻醉及体外循环管理
发表时间：2010-03-17 浏览次数：548次
作者：李中云，吴锋耀，陆健君，冯绮云，文建乾 作者单位：(广西南宁市心血管专科医院，广西南宁市第三人民医院，广西南宁530003) 【摘要】 目的 总结法乐四联症根治术的麻醉及体外循环管理经验。方法 分析30例法乐四联症患者的临床资料。结果 30例患者均未出现与麻醉及体外循环期间相关的并发症，痊愈出院。结论 紫绀型为主的法乐四联症患者围术期麻醉及体外循环的并发症发生率、病死率均较高，手术复杂，但只要做好科学、规范的管理则可降低其发生率。
【关键词】 法乐四联症；麻醉；体外循环
法乐四联症属复杂先天性心脏病，全身组织缺氧是本病病理生理变化的主要基础，其手术的麻醉原则是维持合适的体循环阻力，尽量减少对肺循环阻力的影响，体外循环注意心肺脑肾等重要器官的保护是手术成功的关键因素。我院自2004年以来行法乐四联症根治术30例，效果满意，现将麻醉及体外循环管理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例中，法乐四联症20例，法乐四联症合并房缺10例。男8例，女22例；年龄1～15岁，体重6.2～30kg，心功能Ⅱ～Ⅲ级，术前血氧饱和度为75％～93％。
1.2 麻醉方法 入室后局麻下桡动脉穿刺置管测压（不配合的小儿先肌内注射氯胺酮5～6mg/kg，东莨菪碱0.01mg/kg），同时建立外周静脉通路，用面罩供氧，全程监测心电图、脉搏血氧饱和度。输液速度为每分钟10～20ml/kg，液体中加5%碳酸氢钠液3～5ml/kg。麻醉诱导咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼5～10μg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，经鼻气管插管（5岁以下），接欧美达7100麻醉机行机械通气，频率16～30次/min，潮气量10～15ml/kg，监测呼末二氧化碳分压。然后行颈内或锁骨下静脉穿刺置双腔中心静脉导管。给予咪唑安定、芬太尼，辅以低浓度吸入麻醉药、肌松药维持麻醉。术中监测HR、ART、SpO2、MAP、CVP、尿量、血气、电解质、ACT、鼻温和直肠温。
1.3 转流方法 本组病例均经升主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，采用轻度血液稀释，维持血细胞比容(Hct)在30%左右，根据血红蛋白(Hb)给予库血、新鲜冷冻血浆或人血清蛋白，麻醉后和转流前用变温毯保温，维持体温在36～37℃，体外循环转流开始后降温，鼻咽温32℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃含钾晶体停跳液(20ml/kg)，每间隔30min重复灌注1次且量减半；灌注流量150～200ml/kg，体外循环全程定时查ACT、电解质、血红蛋白和血气。
2 结果 本组病例麻醉效果满意。体外循环时间(112.25±30.02)min，体循环动脉压一般维持在5.32～8.65kPa，尿量在20ml/h以上。术后均未见麻醉及体外循环并发症，无死亡病例，患者痊愈出院。
3 讨论 法乐四联症属复杂性分流，其手术的麻醉原则是维持合适的体循环阻力(SVR)，尽量减少对肺循环阻力(PVR)的影响，任何原因导致PVR/SVR值升高，均能增加右向左分流，使肺血减少，从而加重发绀［1］，引起缺氧发作，常见有如下情况右向左分流增加：①气道梗阻，气道压升高；②酸中毒；③哭闹挣扎；④SVR下降；⑤脱水血容量不足和心排血量下降［2］。
3.1 麻醉注意事项 ①术前禁食4h，禁水3h，禁食时间不宜过长，否则可引起脱水及血容量不足。②芬太尼剂量25～40μg/kg即可对PVR/SVR比值的平衡影响较小，并可减轻各种刺激引起的肺循环高压反应［1］，同时也可避免心动过速。③选用持续正压通气，100%氧气吸入， 潮气量10～15ml/kg，控制呼吸频率在28～30次/min，防止CO2蓄积。④纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠液3～5ml/kg，根据血气分析进行调整，以恢复正常的SVR。⑤防止低血压，使用去氧肾上腺素以增高SVR，减少右向左分流。⑥给予正性肌力药物支持，于复温开始静脉泵注多巴胺和(或)多巴酚丁胺3～6μg/(kg·min)。
3.2 体外循环注意事项 ①脑保护：小儿脑重量是体重的1/6，脑血流量占心排血量的1/3，脑氧耗量占全身氧耗量的50%。小儿血管顺应性高、血压偏低、体外循环在升主动脉阻断前、阻断初期、复温阶段及开升主动脉初期以高流量灌注为主；而在心内操作期间温度较低时，特别是发绀型心脏病，侧支循环丰富，回心血量多，可选择低流量，微流量灌注或停循环［3］。②肺保护：小儿肺的结构特点为弹力组织发育差［4］，血管丰富，肺脏含血多而含气少，加之体外循环期间肺脏得不到充足灌注，使肺表面活性物质减少，容易发生肺不张；急性肺损伤在体外循环后30min即可出现，所以体外循环期间，在主动脉阻断的同时应做好静态膨肺，并采取必要措施减少炎性递质产生。③血液保护：对体重>20kg、Hct>50%者转流前予放血10～20ml/kg备用；使用膜肺、中度血液稀释、中度低温体外循环、超滤等技术尽量减少对血液的破坏。④心脏保护：未成熟心肌原纤维少，排列无序，肌节不完整，无收缩功能物质所占比例大［5］，所以在并行循环期间切忌心脏过胀，尤其开升主动脉后并行还血时应注意，左心引流要通畅，辅助循环时间要充足，一般为循环阻断时间的1/3，并应缓慢停机，即辅助流量逐渐减至20～30ml/kg时，如心跳有力，MAP>56.65kPa，CVP在正常范围内及体温正常，方可停机。 综上所述，法乐四联症根治术的麻醉及体外循环只要做好科学、合理、规范的管理，可以提高手术成功率，减少并发症的发生，降低病死率。
【参考文献】 ［1］ 孙大金,徐守春,盛卓人,等.心血管麻醉和术后处理［M］.上海:上海科学技术文献出版社,1999：128.
［2］ 傅润乔,刘进,卿恩明.小儿先天性心脏血管病手术的麻醉［J］.临床麻醉学杂志,2002,18(9):508.
［3］ 胡小琴.心血管麻醉及体外循环［M］.北京:人民卫生出版社,1997:572-573.
［4］ 段大为,杨景学.婴幼儿体外循环特殊性［J］.中华胸心血管外科杂志,2001,17(3):185.
［5］ 龙村.体外循环研究与实践［M］.北京:北京医科大学出版社,2000:123.
