舒芬太尼和芬太尼用于非体外循环冠脉搭桥手术的血流动力学比较

作者:王刚,周琪,陈婷婷,高长青作者单位：中国人民解放军总医院心血管外科，北京100853

    【摘要】  目的 对舒芬太尼和芬太尼麻醉下非体外循环冠脉搭桥手术(OPCAB)过程中的循环功能变化进行对比研究。方法 66例患者随机分为芬太尼组和舒芬太尼组，两组分别应用芬太尼总量22.5 μg/kg或舒芬太尼总量 2.25μg/kg，持续静脉泵入异丙酚2～3 mg/（kg·h）。监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、心指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)和中心静脉压(CVP)。记录心电图ST段变化及血管活性药和镇静药使用情况。结果 两组的HR和MAP在切皮、开胸、心脏移位等强刺激时间点均有增加（P<0.05），两组间比较，尤以芬太尼组显著（P<0.05）；随着MAP和MPAP的升高变化，两组SVRI和PVRI均呈升高变化，芬太尼组变化较舒芬太尼组更为明显；两组SvO2在术中各时间点均有所降低，以心脏移位时最为明显（P<0.05），但两组间无显著差异；两组患者在术中所选时间点CI没有明显改变。芬太尼组的术后带管时间也较长（6.5 vs 5.7）。升压药和镇静药使用以及心电图ST段变化两组相似。结论 舒芬太尼麻醉和芬太尼麻醉用于非体外循环冠脉搭桥手术，患者均能较好耐受术中血流动力学变化，但舒芬太尼表现出更好的循环稳定作用。

【关键词】  舒芬太尼；芬太尼；非体外循环；冠状动脉搭桥；血流动力学

　　Hemodynamic Responses for Sufentanil and Fentanyl in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

　　WANG Gang,ZHOU Qi,CHEN Ting-ting,GAO Chang-qing，LI Jia-chun

　　(Department of Cardiovascular Surgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

　　Abstract: OBJECTIVE  To compare the effects of sufentanil and fentanyl in equipotent doses on hemodynamics in patients undergoing off pump coronary artery bypass.METHODS  Sixty-six patients were randomized divided into two groups to receive fentanyl-based  anesthesia(group F) or sufentanil-based  anesthesia(group S), combined with propofol from 2mg/(kg·h) to 3mg/(kg·h) continuously infused. Total doses of fentanyl and sufentanil were 22.5μg/kg and 2.25μg/kg,respectively. Hemodynamic measurements included mixed venous oxygen saturation(SvO2),heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP),mean pulmonary artery pressure (MPAP),cardiac index (CI),systemic vascular resistance index (SVRI),pulmonary vascular resistance index (PVRI) and central venous pressure (CVP).Automated ST segment trends were analysed from leads II. Requirement of inotropes and sedatives were recorded.RESULTS  In the two groups,HR and MAP increased significantly as responses to noxious stimuli such as skin incision,sternotomy and sternal wire placement,but it was more pronounced in group F than that in group S(P<0.05). Both SVRI and PVRI increased along with the increase of MAP and MPAP in two groups,the tendency showed more notable in group F. SvO2 showed a decreased change and the most obvious occured  during the heart displacement in both groups(P<0.05). However,no significant differences in CI among the chosen endpoints. The duration of post-operative endotracheal intubation was (6.5±2.7) hours in group F and (5.7±1.6) hours in group S(P＞0.05). The requirements of vasoactive and sedative drugs and ST segment changes were similar in the two groups. CONCLUSION  For either sufentanil-based anesthesia or fentanyl-based anesthesia,the hemodynamic changes are well tolerated by all patients.But sufentanil facilitate improve intraoperative hemodynamic stability.

　　Key words：  Sufentanil；Fentanyl; Off-Pump; CABG; Hemodynamics

　　长期以来心脏手术麻醉多以芬太尼为主，其优点是对循环功能影响小，能够满足心脏手术中的循环稳定性需要。近年来，新型麻醉性镇痛药舒芬太尼在心脏手术中应用愈加广泛，与芬太尼相比，其镇痛作用更强，作用时间也更长。本文拟对舒芬太尼和芬太尼用于非体外循环冠脉搭桥手术(OPCAB) 麻醉的循环功能进行对比研究。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  66例冠脉三支病变患者，择期行OPCAB手术。将患者随机分为芬太尼组和舒芬太尼组。排除标准：3支冠脉（前降支、回旋支和右冠）或其分支有未搭桥者、年龄>80岁、再次手术、术前有心律失常、安装起搏器、LVEF<30％和中途转体外循环者。患者资料见表1。

　　表1   患者资料（略）

　　1.2  麻醉方法  术前用药为吗啡10 mg皮下注射和东莨菪碱0.3 mg肌注。两组麻醉诱导采用咪唑安定0.06～0.08 mg/kg、利多卡因1 mg/kg、维库溴胺0.15 mg/kg和芬太尼7.5 μg/kg或舒芬太尼0.75 μg/kg。麻醉维持：切皮前和锯胸骨前，两组分别应用芬太尼7.5 μg/kg或舒芬太尼0.75μg/kg，持续静脉泵入异丙酚2～3mg/（kg·h）。    　　如果出现麻醉深度不足反应，即收缩压升至140 mm Hg以上超过1 min或心率增至90 bpm以上超过1 min，则增加异丙酚泵入量，5 min内仍不能控制，则使用异氟烷或艾司洛尔等药物，待反应被控制后，再将异丙酚泵速减至先前水平。如果收缩压降至90 mm Hg以下，则减少异丙酚泵入，同时增加补液速率，并根据血压降低速度，酌情使用升压药。术后患者转入ICU，继续以异丙酚镇静，拔管前30 min停药。

　　1.3  监测  使用Edwards产品Vigilance@CCO/SvO2监测系统，监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、心指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)和中心静脉压(CVP)。自动分析心电图II导联ST段变化，将ST段升高或压低0.5 mm并持续5 min以上定为心肌缺血改变。以上所有变化在切皮前1min、切皮后2 min、开胸后2 min、心脏悬吊后2 min、搭桥完成心脏复位后2min和关胸后2 min记录。术前、术后12 h和24 h免疫比浊法测定肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）变化。

　　1.4  血管活性药应用  持续泵入硝酸甘油1.0μg/（min·kg），纠正术中低血压采用去氧肾上腺素或多巴胺。有心率过快，可静注艾司洛尔20～30 mg。

　　1.5  统计分析  计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内均数比较用单因素方差分析，组间均数比较用配对t检验，采用SPSS 11.5版统计软件包处理，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  两组患者临床资料比较  术前两组患者临床资料没有差别，见表1。

　　2.2  两组患者血流动力学变化比较  两组的HR在所选的术中强刺激时间点均有增快变化（P<0.05），两组间比较，以芬太尼组显著（P<0.05）。芬太尼组MAP在切皮、开胸、心脏复位和关胸等强刺激点升高明显（P<0.05），舒芬太尼组虽有升高表现，但远不及芬太尼组显著（P<0.05）。两组患者的MAP升高变化不与心排量相一致，除芬太尼组在心脏复位后CI有明显增加外，术中所选时间点CI没有明显改变。见表2。    　　两组SVRI变化除心脏悬吊时降低，其它各点均呈升高变化，芬太尼组更显著（P<0.05），总体上与血压变化基本相似；PVRI变化与SVRI一致，尽管芬太尼组变化较舒芬太尼组更为明显，但两组的变化趋势基本一致，组间比较没有统计学差异(P>0.05)。见表2。    　　SvO2在心脏悬吊和桥血管近端吻合过程中有明显降低（P<0.05），但两组间无显著差异。见表2。

　2.3  两组患者围手术期情况  芬太尼组因麻醉深度不足有血压和心率反应的例数明显多于舒芬太尼组（17 vs 9）；两组在循环功能抑制的同时均增加了升压药使用，舒芬太尼组例数稍多；芬太尼组的术中和术后异丙酚用量（mg）均大于舒芬太尼组(1125 vs 976, 628 vs 556)，术后带管时间（h）也较长（6.5 vs 5.7）,但没有统计学意义。两组心电图ST段发生缺血变化各有2例，但循环功能的变化与其他患者相似，没有明显恶化。两组患者围术期CKMB变化基本属于正常范围（0～16U/L），术后增高均在2倍以内。见表3。

　　表2  两组患者术中血流动力学变化（略）

　　注：HR：bpm；MAP：mm Hg；MPAP：mm Hg；CL：L/（min·m2)；SVRI：dyn·esec·cm-5·m2；PVRI：dyn·esec·cm-5·m2；       　　*与切皮前比较P<0.05；﹟与芬太尼组比较P<0.05

　　表3   两组患者围手术期情况（略）

　　3  讨论    　　本文中两组患者使用的芬太尼总量为22.5 μg/kg，舒芬太尼总量为2.25 μg/kg。将芬太尼和舒芬太尼的效能比定为10∶1，来自对健康志愿者研究获得的脑电抑制等效剂量［1］以及对冠脉搭桥手术患者研究得出的临床等效剂量［2］。从术中循环功能变化来看，舒芬太尼组因手术强刺激而发生的血压升高和心动过速明显比芬太尼组少，肺动脉压力和肺血管阻力也相应较低。而两组患者的心排量均得以较好维持，没有心功能抑制。由此可以看出对OPCAB的麻醉，舒芬太尼与芬太尼相比具有比较明显的优势。    　　就手术操作造成的心功能抑制，从我们另一研究结果显示主要是在心脏悬吊移位后的桥血管远端吻合过程中［3］。本文主要观察的是芬太尼或舒芬太尼麻醉下，手术强刺激引起的血流动力学应激性反应。所以在选择测定血流动力学的时间点时，未对手术机械性操作引起的心脏抑制过程进行采集。    　　舒芬太尼组使用升压药的比例略高，异丙酚用量较小，而且拔管时间较早。虽然缺乏统计学支持，但仍然具有明显的临床意义，在一定程度上反映了舒芬太尼麻醉镇痛作用强而呼吸抑制弱的特点。这也提示，舒芬太尼的麻醉镇痛效能与芬太尼相比，有可能超过10∶1。     　　将阿片类镇痛药与异丙酚或异氟烷复合应用，在冠脉搭桥手术非常普遍。国外有较多研究通过测定靶控输注芬太尼、舒芬太尼和异丙酚的血药浓度，研究其用于冠脉搭桥手术的药代动力学［2，4］，认为芬太尼或舒芬太尼与异丙酚或异氟烷复合应用有协同作用，异丙酚和异氟烷能够明显减少芬太尼和舒芬太尼的需要量。本文采用的麻醉方法也类似于我们临床上通常使用的方法，能够较好满足患者术后尽早拔管的要求，尽管我们不刻意追求早拔管，但通常都是手术当日拔管［5］。    　　将SvO2作为OPCAB手术的常规监测项目，我们观察到其术中变化与心功能变化关系密切，在桥血管远端吻合时降低明显。虽然有时候SvO2的变化略显滞后，但参照血压、肺动脉压和心指数的变化，心功能抑制时，SvO2是一个心功能变化的敏感指标［3］。本文未对每支桥血管远端吻合时的SvO2进行对比，但在心脏移位后，两组患者的SvO2均明显降低。    　　心电图II导联对心肌缺血诊断的敏感性约为33％［6］，而且主要反映右冠或回旋支缺血，所以术中标准II导联监测对心肌缺血的诊断有较大局限性。好在本文病例均为三支血管病变，所发生的心肌缺血在II导联能得以反映。两组术中缺血发生比例较低，而且未伴有心功能的明显变化。CKMB在心肌梗死后3～4 h开始升高，24 h达到高峰。一般认为达到或超过100 U/L表示有心肌梗死发生［7］。所以本文选择术后12 h和24 h进行测定，术前CKMB均在正常范围，术后CKMB有增高，但不超过2倍，属于术后正常变化。

　本文未对两组患者术后恢复情况进行详细对比，主要因为所有冠脉搭桥手术患者术后在ICU均持续镇静，且术后清醒和拔管时间受很多非麻醉因素影响，如术后心包引流量和心功能状况等。因此仅对镇静药用量和拔管时间进行统计比较，尚不能准确反映阿片药物的作用和代谢影响。

【参考文献】  　　［1］ Scott JC,Cooke JE,Stanski DR. Electroencephalographic quantitation of opioid effect: comparative pharmacodynamics of fentanyl and sufentanil［J］. Anesthesiology, 1991, 74(1):34-42.

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　　［3］ 王刚，周琪，高长青，等. 吸入麻醉和静脉麻醉下非体外循环冠脉搭桥手术血流动力学和心肌缺血研究［J］. 军医进修学院学报, in press.

　　［4］ Forestier F,Hirschi M,Rouget P,et al. Propofol and sufentanil titration with the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery［J］. Anesthesiology, 2003,99(2):334-346.

　　［5］ 王刚，高长青，周琪，等. 非体外循环冠状动脉旁路术543例的麻醉经验［J］. 解放军医学杂志, 2005,30:675-677.

　　［6］ London MJ,Hollenberg M,Wong MG,et al. Intraoperative myocardial ischemia: Localization by continuous 12-lead electrocardiography［J］. Anesthesiology, 1988,69(2):232-241.

　　［7］ Jain U,Body SC,Bellows W,et al. Multicenter study of target-controlled infusion of propofol-sufentanil or sufentanil-midazolam for coronary artery bypass graft surgery.Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Rrsearch Group［J］. Anesthesiology, 1996,85(3):522-535.