胸腔积液患者660例临床分析

作者：王英 都伟 陆连生    作者单位：050011 河北省石家庄市中心医院 　　【摘要】  目的 探讨胸腔积液的病因分布及有关诊断方法。方法 回顾性分析660例胸腔积液的临床资料。结果 通过典型临床表现、影像学检查、胸水及血清学实验室检查、胸膜活检、支气管镜或通过临床治疗明显好转、随诊3～6个月后确诊良性胸水427例(64.7%)，其中结核性199例（30.2%）。恶性胸水171 例（25.9%），其中原发性支气管肺癌112例（65.5%）。心源性胸腔积液72例（10.9%），其他系统疾病引起的胸腔积液44例（6.7%）。原因不明性胸腔积液62例（9.4%）。在所谓“特发性胸腔积液”中，绝大部分可能因病毒感染所致。结论 结核、肿瘤是单侧性胸腔积液的主要原因，心衰是双侧性胸水的主要原因，除心源性胸腔积液外其他系统疾病也可引起胸水，如不提高认识往往误诊。对原因不明的胸腔积液，诊断性胸腔镜检查其优势在于对胸膜活检及抽胸水细胞学检查失败者可尽早作出诊断。

　　【关键词】  结核 肿瘤 单侧 心衰 双侧 胸腔积液

　　 本资料收集我院1994年至2006年收治的660例胸腔积液患者的临床资料，结合辅助检查，进行回顾性分析，对其病因、诊断、鉴别诊断探讨如下。

　　 1  临床资料

　　 1.1  一般资料

　　 本组660例胸腔积液患者，年龄14～92岁，平均48.7岁。

　　 1.2  病因分布

　　 良性胸水427例(64.7%)，均通过典型的临床表现、影像学检查、胸水及血清学实验室检查、胸膜活检或通过临床治疗明显好转，随诊1～6个月而确诊。其中结核性199例（30.2%），心源性胸腔积液72例（10.9%），除结核外的79例（占总数的12%），感染性胸腔积液中病毒性41例(51.9%)，肺炎旁胸腔积液35例(44.3%)，支原体3例(3.8%）。放射性27例（4.1%），风湿性疾病10例(1.5%)。171 例（25.9%）恶性胸水中原发性支气管肺癌112例（65.5%），转移性54 例（31.6%）,胸膜间皮瘤5例（2.9%）。40例（占总数的6.0%）疑难性胸腔积液中心肌梗死后综合症8例，甲状腺功能低下6例，肺梗死6例，脚气病5例，肾性5例，外伤性4例，药物性3例，肝性2例，主动脉夹层破裂1例）。原因不明性62例（9.4%）。

　　 1.3  临床表现

　　 199例结核性胸腔积液中出现咳嗽者 142例（71.4%），胸痛104例（52.2%），气促72例（36.2%），发热133例（66.8%），盗汗64例（32.2%）。171例恶性胸腔积液中出现咳嗽者93例（54.4%），胸痛67例（39.2%），气促98例（57.3%），发热41例（24%），咯血52例（30.4%），消瘦76例（44.4%），声嘶32例（18.7%）。其他原因致胸水者除原发病表现外，因胸水量的多少有不同程度的咳嗽、气促。

　　 1.4  影像学检查

　　 胸部X线透视及平片首次发现477例（72.3%），胸部CT首次发现96例（14.5%），B超首次发现87例（13.2%）。双侧积液187例（28.3%），右侧积液302例（45.8%），左侧积液171例（25.9%）；其中大量154例（23.3%），中等量301例(45.6%)，少量（包括包裹积液）205例(31.1%)。

　　 1.5  有创检查

　　 本组660例胸腔积液患者中接受支气管镜检查及经支气管镜透壁活检者389例次，得到病理或病原学（刷片抗酸染色阳性）确诊的96例（24.7%）。接受淋巴结活检者51例，得到病理确诊的27例（52.9%）。接受经皮肺或胸膜活检者19例，得到病理确诊的7例（36.8%）。接受胸腔穿刺术者527例，其中1次283例，2次以上244例，得到病理确诊的37例（7.0%）。

　　 1.6  实验室检查

　　 660例中有537例经抽取胸腔积液做生化检查，结果渗出液359例：其中草黄色261例，血性98例，漏出液114例，介于两者之间64例。部分胸腔积液及血清送检癌胚抗原（CEA）检测结果见表1，部分胸腔积液与血液结核抗体检测结果见表2。  表1  良、恶性胸腔积液及血清CEA检测结果（略）注：与良性比较，P＜0.01表2  良、恶性胸腔积液患者胸水结核抗体、血清结核抗体例疾病方法（略）注：与恶性患者比较，P＜0.01

　　 2  讨论

　　 本组资料显示，结核和肿瘤是导致单侧胸腔积液的主要原因，在恶性积液中，以原发性支气管肺癌最常见为65.5%，转移性肿瘤31.6%,胸膜间皮瘤只有5例（2.9%）。原发性支气管肺癌中以腺癌所占比例最大（63.8%）转移性肿瘤多见于乳腺癌、消化道肿瘤等。

　　 表1显示恶性胸腔积液者胸水、血清中CEA水平高于良性胸腔积液者，差异有显著性（P＜0.01），同白莉等［1］报道一致。表2显示结核性胸腔积液良性患者胸水和血清中结核抗体阳性率均高于恶性胸腔积液者，差异有显著性（P＜0.01），同李红［2］报道一致。CT检查出现以下4种征象有助于良恶性胸膜病变和积液的鉴别：胸膜明显增厚，当超过2 cm时，几乎都是恶性的。与纵隔胸膜增厚一起形成环形增厚，包绕肺组织，多为恶性征象，而良性胸膜增厚较局限。胸膜增厚呈结节状或肿块状，多为恶性。胸膜增厚伴大量胸水，同时纵隔固定无明显移位，多为恶性［3，4］。其特异性分别为100%、94%、94%、88%［5］。除了上述4种不同的影像学表现，吴忠汉等［6］报道，92.5%的癌性胸水CT值在OHu以上。CT值越高，恶性胸水可能性就越大。故胸水CT值变化特点亦能提供可靠的鉴别信息。本组171例恶性胸腔积液病例均符合以上CT征象中的两项。

　　 心源性胸腔积液是导致双侧胸腔积液的主要原因。心源性胸腔积液临床特征：一般为有心脏病史的中老年人；多有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及不同程度的咳嗽；颈静脉怒张、肝逆流征阳性等全心衰竭；积液均为漏出液；随着心衰的纠正，胸腔积液迅速吸收。X线特点：胸腔积液多为少量至中量，大量者少见，且多发生在两侧胸腔并以右侧液量较多，本组病例双侧者占86.1%，多有心脏增大。左心衰竭时以左心室增大为主；左心衰竭合并右心衰竭时，心脏向两侧扩大；单纯右心衰竭患者，一般都可发现右心室和（或）右心房增大。左心衰竭致主要表现为上肺野静脉扩张、肺纹理边缘及肺门模糊，Kerley线、胸膜下水肿及双肺弥漫或蝶翼状阴影。本组72例心源性胸腔积液中62例为双侧积液，除胸闷、气短外临床症状不典型，但全部病例具备X线特点及上肺野静脉扩张、肺纹理边缘和肺门模糊X线征象，仅11例有双肺弥漫或蝶翼状阴影。

　　 病毒感染引起的胸腔积液可为临近肺组织病毒性炎症蔓延至胸膜所致；也可因病毒血症侵犯胸膜；或为病毒引起的变态反应的全身表现之一。所以病毒性胸膜炎引起的胸腔积液也可单独出现而不伴肺内浸润灶。在所谓“特发性胸腔积液”中，绝大部分可能系因病毒感染所致［3，4］。单侧病毒性胸膜炎引起的胸腔积液最易误诊为结核性，两者均有感染表现，胸水性质相近，病毒性胸膜炎误诊为结核性后，常将病毒性胸膜炎的自限性好转误认抗结核治疗有效，从而继续抗结核治疗至全程结束。两者鉴别点：病毒性胸膜炎起病急骤，胸痛明显为持续性，胸壁肌肉触痛或叩击痛；有自限性：大多数病人于2周左右病情减轻，数周内自愈。本组41例病毒性胸膜炎具有上述典型特征。结核性胸膜炎起病较缓，病初可出现胸痛，随胸水增多而明显减轻，不经抗结核治疗多迁延不愈。我们对发热、胸痛（包括胸壁肌肉疼痛）经X线 胸片诊断不清者，常规胸部超声或CT检查，对于靠近胸膜的肺内炎性病例常规胸部超声，发现了不少X线 胸片未能显现的胸腔积液，这是诊断肺炎旁和病毒性胸腔积液比例较高的原因之一。超声诊断价格便宜，它可检出少于100 ml的游离性胸腔积液，Ⅳ型声像图是脓性和血性胸腔积液的典型表现［3，4］，有利于外伤后等胸腔积血和积脓的早期诊断。

　　 放疗引起胸腔积液的机制尚完全不清楚，RodrignezGarcia 等［7］认为放射性胸膜炎所致的胸腔积液常在放疗6个月后并发，而与放射性胸膜炎无关的胸腔积液常在大剂量纵隔放疗（40～60 Gy）1～2年后发生，并认为这种迟发性胸腔积液与心包缩窄、继发于纵隔纤维化的上腔静脉梗阻及淋巴回流有关。放疗并发的胸腔积液均为单侧少量胸水，很少超过半侧胸腔，积液至少持续4个月，糖皮质激素可促进胸水的吸收，积液持续时间较长后可观察到胸膜粘连加重并倾向于包裹。1年后发生者易误诊为胸膜转移，与放射性胸腔积液比较，恶性增长速度快，血性积液多，糖皮质激素治疗无效。本组27例放射性胸腔积液均发生在结束放疗半年至1年时间，放疗剂量40 Gy以上，应用强的松30 mg/d治疗1月左右，胸水明显吸收。

　　 除心源性胸腔积液外其他如肝、肾、内分泌、免疫系统和代谢疾病也可引起胸腔积液，在诊断全身系统疾病引起的胸腔积液时，首要是详细的询问病史，如既往病史、用药史、外伤史、放疗史、饮食习惯等。提高对各种疾病临床及胸腔积液特征的认识，如风湿性疾病所伴发的关节疼痛、皮疹、自身免疫抗体升高，胸水中可见类风湿因子、狼疮细胞，本组10例风湿性疾病中2例系统性红斑狼疮，其余8例是类风湿性关节炎。维生素B1缺乏所致脚气病引起的胸腔积液为双侧漏出性，往往伴多浆膜腔积液。老年甲状腺功能低下临床症状不典型，检查T3、T4降低有助于诊断。药物性胸腔积液停药后多能消失为其特点，本组3例均是服用呋喃坦啶所致，停用该药后1～3 d胸水明显吸收。试验性治疗不失为诊断采取的积极有效方法，如对于可疑脚气病患者给于维生B1 100 mg，每日1次肌肉注射，经3～5 d治疗症状明显改善，胸水迅速吸收。

　　 在不明原因的胸腔积液中，最常见的原因是恶性肿瘤，其次是结核性病变［3，4］。有一项对胸腔镜检查、胸水细胞学检查与穿刺针胸腔胸膜活检的前瞻性对照研究，208例恶性胸腔积液患者，3种方法诊断的敏感性分别是95%、62%和44%。胸膜疾病肿瘤细胞学阳性结果依赖于胸水中有足够数量的肿瘤细胞；肿瘤细胞的细胞学特征能明显识别。这两点在许多恶性胸腔积液中并不存在，特别是恶性胸膜间皮瘤时。对本组病例中的5例胸膜间皮瘤虽都做了2次经皮胸膜活检术，仅2例取得了病理结果。常规经皮胸膜活检结果阴性的主要原因是恶性胸膜病变恰不在穿刺的壁层胸膜部位，另外所取标本常很小，难以准确诊断。故做经皮胸膜活检诊断局限性胸膜肿瘤或仅限于隔胸膜、脏层胸膜及纵隔胸膜的转移瘤价值不大［8］。对于这种情况，诊断性胸腔镜检查的优势在于，可以对胸膜活检及抽胸水细胞学检查失败者尽早作出诊断。 

　　 【参考文献】　　1 白莉，钱频，钱桂生.胸腔积液489例临床分析.中国实用内科杂志，2002，22：289290.

　　2 李红.胸水结核抗体对结核性胸膜炎的诊断价值.中国临床医药研究杂志，2002，83：78557856.

　　3 罗词文主编.胸腔积液诊断学.第1版.北京: 科学出版社，2001.59.

　　4 康维华，王家林，刘长恩.双侧胸腔积液31例分析.河北医药，1995，17：1819.

　　5 雷振之，黄伟.胸膜疾病诊断新技术.中华结核与呼吸杂志，2001，24:1618.

　　6 吴忠汉，翁卿吉，李建一.结核性与癌性胸腔积液的螺旋CT分析.临床荟萃，2002，17：290.

　　7 RodrignezGarcia JL，Frail G，Moreno MA，et al.Recurrent massive pleural effusion as a late complication of radiotherapy in Hodgkin's disease.Chest，1991,100:11651166.

　　8 比姆斯，马瑟著.邢国宏译.肺脏疾病介入治疗. 第1版.南京:江苏科学技术出版社，2003.153154.