冠状动脉旁路移植联合心瓣膜置换手术的围手术期护理

作者：刘春影,纪静作者单位：安徽省红十字朝阳医院心血管科，安徽 淮南 232001

      【摘要】  目的：探讨和总结冠状动脉旁路移植联合心瓣膜置换围手术期的护理方法和经验。方法：对5例冠心病联合心瓣膜病患者加强围手术期护理，总结、整理出行之有效的护理措施。结果：5例患者均手术顺利，术后无并发症发生。结论：对冠心病联合心瓣膜病患者加强围手术期护理,可有效提高手术成功率,促进患者康复。

【关键词】  冠状动脉旁路移植；瓣膜置换；围手术期护理

    Perioperative nursing of patients underwent coronary artery bypass graft combined with valve replacement

    LIU Chun-ying, JI Jing (Anhui Provincial Red Cross Chaoyang Hospital, Huainan 232001, China)

    Abstract：ObjectiveTo disscuss the methods and experiences of perioperative nursing in patients underwent coronary artery bypass graft combined with valve replacement. MethodEnhanced the perioperative nursing in 5 cases with coronary heart disease combined with valvular disease, in order to summarize the effective nursing measures. ResultsFive patients in this study all passed the operation period smoothly, without any accidents and complications. ConclusionReinforce perioperative nursing in patients with coronary heart disease combined with valvular disease, can help to increase the operation success rate and make patients healing successfully.

    Key Words：Coronary artery bypass graft；Valve replacement；Perioperative nursing

    随着人口的老龄化，冠心病合并心脏瓣膜患者不断增加，国内的普查结果显示，我国的冠心病发病率目前处于急剧上升阶段［1］。同期手术治疗可改善心肌缺血、改善心功能，但手术复杂，危险性大，并发症多，护士面临许多问题和挑战，而积极有效地护理是提高手术成功，减少并发症的重要保证。我科2002年7月～2007年2月，共实施冠状动脉旁路移植术25例，其中联合瓣膜置换术5例，效果满意，现将围手术期护理体会报告如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组5例患者，其中男4例，女1例，年龄46～73岁，平均61.8岁。术前行选择性冠状动脉造影术显示，单支病变1例，2支病变2例，3支病变2例。并存二尖瓣病变2例，主动脉瓣病变3例，双瓣病变1例。Ⅱ度心力衰竭2例，Ⅲ度心力衰竭1例。

    1.2  手术方法：5例患者均在全麻低温体外循环下进行手术，常规建立体外循环，主动脉阻断时间为49～90min，平均70.8min。复温，体外循环撤除，止血，缝合切口，手术顺利，患者安全返回ICU。

    1.3  结果：本组5例患者围手术期均无并发症发生，切口愈合良好，心功能恢复，患者康复出院。

    2  护理

    2.1  心理护理：实施心理护理贯穿于始终。由于手术风险大，患者及家属担心疾病预后，同时对手术及经济状况存在顾虑，患者入院后易出现抑郁、焦虑、孤独感。针对患者不同的心理进行指导，向患者提供舒适安静的环境，满足患者的心理需求，使之保持良好的心态。介绍手术成功的病例，消除紧张、焦虑心理，使患者树立战胜疾病的信心。

    2.2  术前护理

    2.2.1  健康教育：患者宜卧床休息，按医嘱吸氧，以改善心肌缺血及心功能。根据患者文化水平介绍相关疾病知识及与手术相关的知识。指导患者进行肢体功能锻炼，指导患者有效地进行肺部深呼吸及咳嗽，讲解吸氧的必要性，指导患者在床上大小便，保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂。同时向患者家属进行宣教，以取得他们的支持和配合。

 2.2.2  术前准备：本组5例患者均选用大隐静脉选作旁路移植，术前避免下肢静脉损伤和炎性反应，选用上肢静脉作静脉注射和输液，禁忌下肢静脉注射和输液，术前作前胸、会阴及下肢备皮，常规胃肠道准备。

    2.3  术后护理

    2.3.1  心电监护：术后严密监测心电图，心率需控制在90次/min，以防止心率过快，增加心肌耗氧量，影响每搏输出量，减少冠状动脉血流。不同的心脏病变和手术类型，术后可能发生不同的心律失常［2］。而术后水电解质失衡是发生心率失常的最常见原因之一，及时发现和处理有潜在危险的异常心律，及时使用强心利尿剂、血管扩张剂并控制输液速度，以减轻心脏负荷。定期监测电解质水平，维持K+在4.0～5.0mmol/L为宜，防止低血钾。术后充分补充K+、Mg2+是预防室性心律失常的重要措施［3］。症状性高血压是搭桥术后常见的早期症状，同时也可以出现出血、吻合口破裂、脑血管意外等并发症，应密切观察血压，硝酸甘油具有扩张冠状动脉和预防血管桥痉挛的作用，术后常规使用3～5d，维持血压在100～130/58～80mmHg（1mmHg=0.133kPa）为宜。

    2.3.2  呼吸系统监护：本组5例患者术后均使用人工呼吸支持12～20h，平均保留器官插管24h。在使用呼吸机时，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量，呼吸比、吸入氧浓度及呼吸频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，吸痰时间不宜过长，以免缺氧。严格执行无菌操作，拔管后给予口腔护理，面罩或鼻导管吸氧，超生雾化吸入3～4次/d，以稀释痰液，协助患者翻身叩背、咯痰，预防肺部感染。

    2.3.3  心纵引流管的护理：本组患者术后均留置心纵引流管,留置时间为1～3d，平均2d。妥善固定引流管，预防脱管，定时挤压保持引流管通畅，准确记录引流液的颜色、质和量，预防术后出血而引起心包填塞。

    2.3.4  肾功能监测：术后记录24h出入量，准确记录密切观察尿量，尿的颜色及pH变化。定时测量中心静脉压，使之保持在4～12cmH2O，每日液体入量控制在1 500～2 000ml，防止低心排，补液速度不宜过快，以免加重心肾负担。

    2.3.5  术后加强营养支持：由于术前、术后的禁食，术中失血，术后胸腔引流以及强心利尿、发热、食欲不振等，使营养不良进一步加重，加之心功能不全，静脉供给液体量少，因此热卡供应受到限制。拔除气管插管后，应加强患者的饮食指导，鼓励患者少食多餐，进食富含蛋白质、维生素食物，以满足机体代谢过程中能量和蛋白质的需要，增强机体对抗感染的防御机制以及促进伤后组织的修复。

    2.3.6  加强患肢护理：本组患者均取大隐静脉旁路移植，术后患肢需用弹性绷带加压包扎，并抬高患肢，以达到止血和减少下肢水肿目的，观察患肢血运情况，了解有无血液循环障碍，并注意保暖，还注意弹性绷带的松紧。病情稳定后，鼓励患者，早期活动。冠状动脉旁路移植手术后患者,早期参加心脏康复运动，能有效防止心绞痛及降低心肌梗死再发率。

    2.3.7  抗凝治疗的护理：为了保持血管桥通畅和防止人工瓣膜血栓形成，术后患者应常规服用小剂量抗凝药，如阿司匹林100～300mg/（次·d），使血清保持低度抗凝状态，防止血小板在桥血管处凝集粘附而形成血栓。同时注意观察患者有无牙周出血，皮下出血点或瘀斑、柏油样便等症状，出现以上症状时应及时处理。

    2.4  出院指导：合理正确的出院指导，可使患者树立战胜疾病的信心，也是患者出院后继续接受护理与自我护理的关键和保证。具体措施：帮助患者制定修养计划，适量活动，以不疲劳为准，保持心情愉快，乐观积极。出院前向患者交待出院后服用药物的名称、剂量、用法、时间及不良反应。嘱患者遵医嘱服药，如有不适及时就医，勿自行停药、改药，定期做门诊复查。加强营养，少食多餐，避免过饱，以低盐、低脂为主，补充高蛋白及维生素食物。不宜进食大量稀饭和汤类，以免加重心脏负担，应戒烟、酒，控制血脂和血糖，避免肥胖等。

【参考文献】  ［1］ 苏鸿熙，孙衍庆.胸心血管外科危重患者监护及处理专题讲座［M］.北京：人民卫生出版社，1987：141.

［2］ 郭加强，吴清玉.心脏外科护理［M］.北京：人民卫生出版社，2003，168：170.

［3］ 李香伟，林 辉，龙小毛.冠状动脉重建术的改进和临床分析［J］.中国综合临床，2006，22(11):1006.