关于心胸重症监护病房的伦理思考

作者：周青山,涂仲凡   (武汉大学人民医院,湖北　武汉　430060)　 　  〔摘　要〕心胸重症监护病房(Cardiothoracic Intensive Care Uint , CTICU) 是集中收治危重心肺血管疾病病人的场所。在CTICU 中,由于拥有技术精良的医护人员和先进的仪器设备,因此许多经历危险和复杂心肺手术的病人,甚至一些垂死的病人均能获得及时精心的治疗和加强监护而收到良好的效果。然而当我们从CTICU 获益的同时,又经常面临一些伦理的挑战,其中,与CTICU 中高新技术应用和放弃治疗或手术有关的伦理冲突最具代表性。本文将根据CTICU 的临床特点讨论有关的伦理冲突和伦理准则。　 　  〔关键词〕心胸重症监护病房;伦理冲突;伦理准则　 　  Ethical Thinking about CTICUHOU Qingshan , TU zhongfan( The Peoples Hospital of Hubei Province , Wuhan , Hubei ,430060)Abstract :CTICU is a place in which many patients with critical cardiothoracic and vascular disease are centered.Owning skillful medical underwent complex and dangerous cardiopulmonary operation and the patients underwent complexand dangerous cardiopulmonary operation and the dying can get immediately effective treatment andintensive care as well asgood effects. HOwever , We often face some new ethical challenge in which ethical conflicts about use of high - new tech2nology and abandoning treatment or surgery are the most typical while we hae gotten interests in CTICU. This paper is to dosomw discussion about the ethical problem and the ethical criterions according to clinical characteristics in CTICU.Key words :CTICU ; Ethical Conflicts ; Ethical criterions　 　  现代心胸外科的进步和成果,最直接和集中地表现在心胸重症监护病房(Cardiothoracic Intensive Care Uint , CTICU) 中。它以其“高投入、高技术、高效率”为特点,成为心胸外科领域名副其实的“特种部队”。CTICU 的医务人员均由技术精湛、经验丰富的心胸外科医师,麻醉医师和重症监护医师及专科护士组成,CTICU 通过应用一系列高新技术和设备对心胸外科危重疑难病人进行连续监护和实时干预,显著改善了心、肺、血管疾病手术病人的生存质量和预后,减少了手术的并发症和死亡率。取得了良好的社会和经济效益。因此,国内各大中型医院目前均相继建立了CTICU ,然而,在CTICU 广泛开展的同时,也带来了一系列新的,值得深思的社会问题。遗憾的是,这些问题并未得到国内医务工作者应有的重视和充分的认识。本文旨在结合CTICU 的临床特点,对其中所包含的一些伦理问题进行探讨。　 　  1 　医学高新技术设备应用的问题CTICU 中,由于收治对象的特殊性,大量医学高新技术监护设备和治疗手段得以广泛应用。例如能利用多功能监护仪实时监测心电、呼吸、血压、体温、血氧饱和度和有创心功能监测;各种品牌、型号的呼吸机和微量泵的应用;还包括各种干预技术,诸如主动脉内球囊反博装置,左心辅助装置,心脏起博器和除颤器,体外膜肺氧合器等等。所有这些无疑对维持心胸手术病人心血管和呼吸功能的稳定,保证手术的成功率以及危重病人的救治起着至关重要的作用。同时也显著提高了CTICU 的工作效率,减轻了医护人员的体力劳动。然而在医学高新技术设备给我们带来巨大利益的同时,它也伴随着许多的危机与伦理冲突。其一,目前我国社会正处于知识经济的时代,市场观念进入医学领域,医院进入市场,已是不争的事实。为了在激烈的市场竞争中求生存和发展,各医院不惜投以巨资,添置或更新设备,以期获得高额回报。具体到CTICU 中,所有监测设备均是以时间项目的乘积来计算费用, 而且为了提高CTICU的床位和设备利用率,甚至放宽收住CTICU 的标准。其结果势必使病人因面临大量监护或治疗设备的滥用使得医疗费用大幅增长。显然,在这样的市场竞争环境下,病人不可能公平地依据病情需要来选择是否进入CTICU ,也不能确定在CTICU 的停留时间,更不知道应该使用哪些必要的监测和治疗方法。病人经常面对的结局是:有钱或所谓的公费医疗病人,能得到“全面、及时、周到”的医疗服务,而一些经济困难病人则因无力承担巨额的医疗费用不能进入CTICU或提前返回普通病房,任凭命运的摆布。其最终结果是:社会公平原则和卫生资源的合理分配原则受到威胁和破坏。另外,随着大量高新技术监护设备的应用,使得医护人员很容易通过计算机终端和中央控制系统遥控监测,获得病人心脏、呼吸等生理参数,并依此来判断病情,评估疗效。这一方面可能造成误诊或医源性伤害,另一方面可能造成医护人员对仪器的过分依赖,也不利于医患感情的交流。其结果可能是医护人员对仪器的关心超过对真正服务对象———病人的关心。　 　  2 　关于放弃治疗或手术现代心胸外科技术的发展,使得许多过去认为是“不治之症”的疾病,现在都能得到有效的治疗。例如,过去难有作为的疑难复杂先天性心脏病,现在可以在体外循环下行手术根治;冠状动脉阻塞所致的缺血性心脏病可行冠状动脉搭桥手术治疗;一些终末期心肺疾病可以通过心肺移植而获新生等等。其中许多濒临死亡的危重病人,经CTICU 的竭力救治而得以生还。然而,在CTICU中,由于社会、经济和医学本身的因素,并不是每一位心力衰竭、呼吸衰竭、心跳骤停、昏迷等垂危病人都能得到有效的治疗和关怀。相反,每时每刻在CTICU 中的医务工作者均有可能陷入到一种对病魔“无能为力”的尴尬境地,即医患双方都可能面临放弃治疗或手术的挑战。所谓“放弃治疗或手术”就是医生根据病人、病人家属的价值的病人,终止有效治疗措施,任其自然死亡。在CTICU中,最常见的情况是: ①对于有些已失去手术时机或处于生命终末期,如晚期肺癌、食道癌的病人或术后处于器官功能衰竭、生命垂危甚至处于植物生存状态的病人; ②心胸外科的许多现代治疗措施能对某些危重复杂疾病进行有效治疗,而且预后良好,如某些复杂先天性心脏病的手术矫正,冠状动脉搭桥,心脏、肺移植手术以及CTICU 内在床边实施的主动脉内球囊反搏治疗,体外膜肺氧合等,但由于经济的、家庭的或社会的原因,病人或家属违心地选择放弃手术或治疗;③对于某些无家属、而病人已不能作决定的急危重病人,如心脏、大血管或肺脏的严重创伤需要急诊手术,某些需要实施急诊再次手术的病人,而得不到授权或书面签字的情况。如此等等,经常使医患双方都处于法律和伦理的冲突中,作为以救死扶伤为天职的医师,没有理由放弃对任何病人的治疗,因为人均有生的权利,而且医学的成功总是建立在失败的基础上,只有不断追求,医学才会发展,试想,如果我们一味的放弃所谓的“不治之症”,医学能发展到今天吗? 但是从社会公益原则,尊重生命原则出发,对于一些身处“绝境”的患者,即使采用高昂代价的现代医疗手段,也确无生机或治疗价值,为减轻家庭、社会的负担,解决病人的痛苦,放弃治疗或手术,又不失为一种人道的选择。

　 　  3 　CTICU 的伦理准则鉴于CTICU 的上述特点和所涉及的伦理问题,结合当前国内医疗现状,为了保障CTICU 的良性发展和更好地发挥CTICU在心胸外科临床实践中的积极作用,在CTICU 的医疗过程中,除必须遵守普遍的医学伦理准则如:人道主义,不断创新,以病人为中心,生命第一的原则外,还应遵循如下伦理准则。　 　  311 　科学认定准则　CTICU 中是否放弃治疗或手术,必须遵循科学认定的准则,应根据循证医学的原理和临床工作指南进行医学判断,评价并做出医学决策,进而指导药物和手术治疗方案的选择。　 　  312 　最佳选择准则　CTICU 中,为保证合理、高效、安全应用各种有创或无创心肺功能监测设备和特殊治疗装置,为减轻病人及家属的经济负担,必须遵循最佳选择准则。具体内容包括:适应证最佳,疗效最佳、最安全、最经济、痛苦最小。　 　  313 　精益求精准则　CTICU 的性质、特点决定了治疗对象是心胸外科高危、疑难病人,而且所使用的医疗设备科技含量高,因此要求CTICU 医护人员,不仅要具备高度的责任感,忠于职守,容不得半点的疏忽与失误,而且在知识结构和技术上除应具备坚实的专业知识外,还必须了解相关的科学知识,懂得现代科学仪器的原理和使用,要做到这些就必须坚持不断学习,精益求精的原则。　 　  314 　无伤准则　在CTICU 中,提倡尽量使用无创监护,尽最大努力在有创监测或侵犯性治疗中减少患者的组织损伤和痛苦。减少或避免医源性疾病和事故。　 　  315 　患者自主准则　医学伦理学主张病人有对自己疾病的认知权和对治疗的决定权。在CTICU 中,面对一些无自主权选择治疗或放弃生与死的病人,医务人员必须遵循患方自主的原则。以病人利益为重,尊重病人的意愿,同患方家属或代理人一起,作出符合病人意愿与利益的治疗选择。

　 　  〔参考文献〕　 　  1 　魏常友,潘义良1 急救伦理学若干问题争议J 1 中国医学伦理学,1999 , (1) :04.　 　  2 　杨利荣1“安乐死”及放弃治疗在ICU 病房J 1 中国医学伦理学,1999 , (6) :30.　 　  3 　赵继元,郭卫峰1 论现代医学发展中的一些道德难题J 1 中国医学伦理学,1999 , (6) :64.　 　  4 　刘军,葛国文,魏端荣1 关于放弃治疗的伦理思考J 1中国医学伦理学,2000 , (5) :16.　 　  5 　葛洪刚,兰迎春,王书福等1 医学高新技术应用的社会效应与伦理原则J 1 中国医学伦理学,2000 , (5) :58.　 　  6 　Knaus W, Rauss A , Alperovitch A , et al. Do objective esti2mates of chances for survival influence decisions to withhold orwithdraw treatment ? med Decision Making. 1990 ,10 :163 -171.　 　  7 　Schneiderman L , Jecker N , Jonsen A. Medical fulity ; Itsmeaning and ethical implications. Am Intern Med. 1990 ,112 :949 - 954.　 　  8 　Salgo IS , Savino JS. Cardiothoracic intensie care : Seminarsin Anesthesia , Perioperative Medicine and Pain. 1999 ,18 :135 - 148.　 　  9 　Hardart G, Truog R. Ethical Issues in intensive care unit.Seminars in Anesthesia , Perioperative Medicine and Pain.1999 ,18 :1254 - 262.