食管癌胸内机械吻合术后胸胃瘘的处理
发表时间：2010-02-10 浏览次数：619次
食管癌胸内机械吻合术后胸胃瘘的处理作者：王昌春, 谢斌生, 张涛, 林志忠 余伟 作者单位：胸胃瘘 肠内营养 【关键词】 1郧西县人民医院外三科,湖北 郧西 442600;2郧阳医学院附属太和医院心胸外科,湖北 十堰 442000 胸胃瘘是食管癌术后消化道瘘的严重的并发症，也是术后死亡的主要原因之一。我科采用非手术治疗方法处理胸胃瘘5例，效果满意，现报道如下。1 临床资料 我院2001年-2007年12月共行手术胸内机械吻合534例，发生胸内胸胃瘘5例,发生率0.94%,其中男4例,女1例。年龄45～69岁,平均年龄为56.5岁。所有病人术前均经食管造影、纤维胃镜及病理证实,均未行放,化疗。食管癌经左胸入路切除,行食管胃弓上吻合术1例,弓下吻合术3例;经右胸食管癌切除食管胃弓上吻合术1例。胸胃瘘发生时间为术后3～10 d,瘘口大小约0.5～4.0 cm,其中发生于胃残端关闭处3例,胃底1例,残胃前壁1例。临床表现主要为发热,胸痛,胸闷,气短,患侧呼吸音低,胸透或全胸片提示胸腔积液,积气。所有胸胃瘘均经造影及纤维胃镜、胸穿检查等证实。 确诊为胸胃瘘的病人均采用非手术治疗方法。明确病因后,立即行胸腔闭式引流,胃肠减压,引流物做药敏培养，积极抗感染。先行全胃肠外营养(TPN)，由于病人术中常规放置了十二指肠营养管,术后3 d左右胃肠功能恢复后即可经该管注入流质饮食，待病人全身的状态稳定好转后,再行胃管吞钡，进一步明确瘘口的位置及大小；同时行空肠造瘘术置入空肠营养和胃逆行减压管，以便下一步给予肠内营养和良好的胃肠减压。定期复查胸片及血生化，适时调整引流管的位置及营养入量。5例胸胃瘘的病人经非手术治疗后均治愈出院，住院时间42～114 d。2 讨论 胸胃瘘是食管癌术后发生的少见严重并发症，病死率较高，其发病症状和吻合口瘘很相似，近年来随着对瘘口的处理比较积极，经手术或食管镜检查证实有一部分所谓“吻合口瘘”实际上就是胸胃瘘，有别于吻合口瘘，发生率1%左右。关于胸胃瘘发生原因，综合文献报道及本组病例，我们认为手术操作的缺陷是主要原因：⑴手术中对胃的过分捻挫，钳夹造成胃壁损伤，导致胃壁缺血坏死；⑵胃残端处理不当，闭合器闭合胃时，漏闭、漏订未及时发现以加强修补；⑶血运障碍。吻合位置越高，胃游离要求越充分，需要断的血管和网膜组织就越多，胃底附近就形成了个相对缺血区，手术时对胃底的组织创伤重，造成血肿、水肿及吻合口张力过大可使胃底部供血不良，致局部局限性缺血、坏死及穿孔。当然胃血管损伤也会导致血运障碍；⑷应激性溃疡导致胃穿孔。 胸胃瘘的诊断比较困难,其诊断要点如下:食管胃吻合术后突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心率加快、液气胸及体温增高、全身不同程度的中毒症状，应考虑吻合口瘘或胸胃瘘，尤其是早期胸腔引流液量突然增加且为咖啡样或暗红色者；对怀疑吻合口漏或胸胃瘘者，可口服或经胃管注入美蓝，经胸管流出或胸腔穿刺抽出蓝染液体者应考虑有吻合口漏或胸胃瘘。两者往往难以区分，口服造影剂以及纤维胃镜检查有助于鉴别。 胸胃瘘治疗原则是充分引流、控制感染、改善营养，促进瘘口愈合。现在对胸胃瘘病人采取何种治疗措施尚有争论，有些学者主张积极手术治疗，认为手术可以去除污染源，充分冲洗胸腔，提高治愈率[2]。但因胸胃瘘病人全身状态较差，立即行开胸手术风险极高，而且如果术中处理不彻底，术后仍然有发生再次瘘或者胸腔感染的可能。本组病人采用非手术治疗，即及时的胃肠减压，充分的胸腔引流，充足的营养支持，积极的抗感染治疗，5例患者均痊愈出院。 胸胃瘘一旦发生，充分胃肠减压,将胃内容物尽可能多的排出,减少胃内容物经瘘口溢出,减轻胸腔污染和对吻合口的腐蚀,均有利于患者恢复。充分有效的引流是治疗胸胃瘘的关键。首先对瘘口或脓腔定位，X线胸片或造影对确定瘘口部位有帮助，引流应在低位。对于分隔的包裹积液可行超声定位后，再行引流或穿刺，同时每周复查胸片，观察有无再包裹情况和肺膨胀发生。随着引流量的逐渐减少，病人情况稳定，可及时更换引流管的口径及引流瓶，变闭式引流为开放引流。经造影确认脓腔闭合，瘘道已形成者可逐渐退出引流管。 发生胸胃瘘后，营养支持治疗是胸胃瘘治疗的重要环节。早期可行肠外营养治疗，但肠外营养长时间应用亦有发生潜在血行感染的可能，水电解质平衡、热量的供给等都有一定的因难。肠内营养安全有效、费用低廉，又具保护肠道黏膜功能，有益于患者消化系统功能的全面恢复；同时肠内营养供给的能量更丰富，能减少大输液对心肺的影响，尤其对年龄偏大的患者，值得推荐。但是，在胸胃瘘治疗初期，由于存在大量体液丧失、感染、中毒等因素，内环境严重紊乱，小肠吸收功能也受到不同影响，此时常需行肠外营养治疗。所以主张短期的肠外营养后，尽早行肠内营养。还应该根据引流物做出的药敏结果，选择合适的抗生素进行有针对性抗感染治疗，尤其注意合并真菌感染。 关于胸胃瘘的预防应注意以下几点：术中要加强胃壁的保护；食管-胃吻合后胸胃应无张力；胸胃固定应确切浆肌层，勿全层固定；手术置管或胸腔穿刺时切勿损伤胃壁；术后防止胸胃扩张及常规应用抑制胃液分泌药预防应激性溃疡。【参考文献】 [1]张效公.食管贲门外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:413. [2]杨为贵,黄 杰,蔡艳丽,等.食管吻合后胸胃瘘的外科治疗[J].中国现代医学杂志,2006,16(9):2 934-2 937.
