胸腔穿刺术所获胸水外观的临床意义

作者：王永杰，邸 军，殷显德    作者单位：1.吉林省人民医院呼吸科，吉林 长春 130021；2.吉林省人民医院病理科，吉林 长春 130021；3.北京世纪坛医院急诊科，北京 100038

【摘要】  目的：探讨胸腔穿刺术所获胸水外观与临床诊断的关系及血性胸水的临床意义。方法：以715例2000年10月~2006年10月因胸腔积液于吉林省人民医院及北京世纪坛医院住院的患者为研究对象。取胸水10ml置于透明玻璃试管中观察。结果：81%的胸水呈浆液性或血性外观，其中55例为血性外观，660例为非血性外观。血性积液最常见的病因为恶性肿瘤（44%)。血性积液的其他常见原因为创伤（18%）及类肺炎（10%）。肿瘤所致积液中仅有11%为血性。结论：胸腔穿刺术所获胸水多为浆液性或血性，40%的血性积液继发于肿瘤，但在肿瘤所致胸腔积液中，仅有12%为血性。其他血性积液的常见病为类肺炎和创伤。

【关键词】  血性外观；恶性胸腔积液；胸腔积液

    临床工作者通常通过对胸腔穿刺术所获胸水外观的评估来初步估测其病因［1］，广泛认为血性积液多由恶性疾病引起［2］。然而目前为止，对胸水外观进行大样本系统深入分析的报道很少。本研究的目的在于通过对胸腔穿刺术所获胸水外观及其与病因的相关性分析来探讨胸水外观与相关疾病的关系，探讨血性胸水的病因。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：以2000年10月~2006年10月间因胸腔积液于吉林省人民医院及北京世纪坛住院治疗的患者为观察对象，715例患者中，男465例（65%），女250例（35%），平均年龄为64岁（范围16~84岁）。

    1.2  方法：通过胸腔穿刺术获取胸水标本。取胸水10ml置于直径为14mm的透明玻璃试管中进行观察。将胸水外观分为8类：水样，浆液样，类血样（略呈红色），血样（深红色），脓样，乳糜样（乳白色，较脓液淡），混浊样（黄色，粘稠或浑浊），其他。对所有患者的研究遵循同一诊断方法［3］，完成临床评估后依据明确的诊断标准［4］，将胸水划分为不同的诊断组：①恶性：有细胞学或组织学证据证实；②可能恶性：有组织学证据证实，身体其他部位有恶性肿瘤存在，但胸水检测尚不符合恶性标准，又无其他原因可解释；③结核性：胸水或组织培养发现结核分枝杆菌，或胸膜新生物活检为肉芽肿，此组患者中包括92例无上述证据但有胸膜外结核，经抗结核治疗有效；④肺炎旁积液：患者有咳嗽、发热症状，放射线胸片示肺内浸润病灶，经抗炎治疗后症状及影像消失；⑤脓胸：胸膜腔内积脓；⑥漏出液：根据Light标准［1］，结合临床表现定义；⑦病因不明或多病因：病因不能明确或存在多种可导致胸腔积液的疾病；⑧其他良性疾病：依据light标准定义并除外上述情况。

    2  结果

    81%的胸水为浆液样（423例）或类血样（161例）。水样外观13例，最多见于漏出液，漏出液的外观为水样或浆液样，取决于其蛋白含量，二者之间差异具有统计学意义（平均值分别为1.65g/L和2.65g/L，P=0.001）。乳糜样积液6例，均为乳糜胸，其中3例继发于肿，另3例继发于肝硬化（n=2），结核（n=1）（见表1）。 表1  715例胸水外观及临床诊断

    血样积液为55例，非血样积液为660例。血样胸腔积液中的44%来源于恶性肿瘤，然而肿瘤所致积液中只有12%为血样。血样胸腔积液多来源于肺和胸膜，腺癌与间皮瘤为最多见的组织类型。其他血样胸腔积液的常见病因为创伤后（18%）和肺炎旁积液（10%）。心脏损伤后综合征亦可出现血样胸腔积液，其中1例内乳动脉搭桥术后为血样积液，1例心脏外科术后为类血样积液，另1例为心梗后浆液样积液。渗出液及结核性胸膜炎所致积液很少为血样，如果积液呈血样外观则其渗出液及结核的可能性明显减小（见表2）。表2  血性积液与非血性积液的病因

    3  讨论

    胸腔积液的外观可为临床诊断提供初步的信息，然而到目前为止国内少有大规模系统病例分析对胸腔积液外观与病因之间的关系进行系统深入研究。为此，笔者作了这方面的工作。笔者所研究的病例中大多数的积液为浆液样或类血样。漏出液中仅有13%由于蛋白浓度低而呈水样，水样外观高度提示为漏出液，但是多数漏出液为浆液样，甚至亦可为类血样、血样、或混浊。人们普遍认为，血样外观的胸腔积液为恶性的可能性大，在我们的研究中发现，几乎半数的血样胸腔积液的病因为恶性肿瘤，这个比例与Light的报道一致［1］，但可能会与外科系列的观察结果不相一致，因为外科患者中血样积液的病因多为外伤。尽管导致血样积液的病因多种多样，肿瘤仍为血样积液的最常见病因。我们的研究显示，血样积液并非为肿瘤导致积液的特征性表现，只占12%。

    血样胸腔积液的病因亦可为良性的。在我们的观察研究中，最多见的良性病因为肺炎与创伤。冠状动脉搭桥术后及心肌损伤后综合征也可出现血样胸腔积液［5］。我们观察的患者中有1例内乳动脉搭桥术后产生了血样胸腔积液。据报道［6］，肺栓塞性疾病所产生的积液中红细胞计数升高，我们的病例中有8例肺栓塞，其中4例有类血样积液，1例有血样积液。其他血样积液的少见病因可为急性主动脉夹层，胸腔内血管破裂，胰腺炎，石棉肺，假性乳糜胸，子宫内膜异位症，肺移植术后、心内膜炎、结节病、多发性血管瘤、肺隔离症等。

    总之，浆液样积液与类血样积液是最常见的胸腔积液。几乎一半的血样积液来源于肿瘤，但是肿瘤所致的胸腔积液中仅有12%为血样。其他血样积液的常见原因为肺炎及创伤。过分强调胸水外观的诊断导向作用是不可靠的。

【参考文献】［1］ Light RW. Pleural diseases［M］. 4th ed. Lippincott, Williams & Wilkins：Philadelphia, 2001：42.

［2］ Martesson G, Petterson K, Thiringer G. Differentiation between malignant and non-malignant pleural effusion［J］. Eur J Respir Dis,1985, 67: 326.

［3］ Villena V, López Encuentra A, Echave Sustaeta J, et al. Estudio prospectivo de 1000 pacientes consecutivos con derrame pleural: etiología del derramey características de los pacientes［J］. Arch Bronconeumol, 2002, 38: 21.

［4］ Villena V, Pérez V, Pozo F, et al. Amylase levels in pleural effusions: a consecutive unselected series of 841 patients［J］. Chest, 2002, 121: 470.

［5］ Light RW. Pleural effusions after coronary artery graft surgery［J］. Curr Opin Pulm Med, 2002, 8: 308.

［6］ Romero Candeira S, Hernández Blasco L, Soler MJ, et al. Biochemical and cytologic characteristics of pleural effusions secondary to pulmonary embolism［J］. Chest, 2002, 121: 465.