冠状动脉旁路移植术出入液量的对比分析

作者：任崇雷,高长青,肖苍松

作者单位：解放军总医院心血管外科，全军心脏外科研究所，北京 100853

    【摘要】  目的分析非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）和体外循环下冠状动脉旁路移植术（CCABG）术式出入液量的变化，总结术后处理经验。方法回顾性分析并比较解放军总医院2005年6月至2005年10月连续44例OPCAB及17例CCABG手术临床资料,以同期28例体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下成人心脏手术作对照，重点统计手术后出入液量的变化。 结果OPCAB组术中出血量明显少于CCABG组，与ECC组相当；术后引流液量与CCABG无明显差别；OPCAB组术后输血率明显少于CCABG组。OPCAB组术中入液量明显少于CCABG组及ECC组，而术后当天及第一天入液量均多于CCABG组及ECC组。OPCAB组术中、术后当天出液量明显少于CCABG组及ECC组，而术后第1、2、3天出液量与CCABG组相当，而多于ECC组。各组手术均无死亡病例，无严重并发症。结论OPCABG与CCABG相比，减少了术中出血，降低了术后输血率，从而避免了异体输血的风险；同时术后不需要刻意利尿及补液，在出入液量管理方面有着不同于CCABG的特点。

【关键词】  冠状动脉分流术；术后处理

　　Analysis of  Fluid Input and Output of Coronary Artery Bypass Grafting

　　REN Chong-lei,GAO Chang-qing,XIAO Cang-song

　　Department of Cardiovascular Surgery of General Hospital,Institute of Cardiac Surgery of PLA,Beijing 100853,China

　　Abstract: OBJECTIVETo analyze and compare postoperative fluid input and output between off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting (CABG) to summarize the experience of postoperative management. METHODSFrom June to October of 2005,44 cases of off-pump coronary bypass (OPCAB) and 17 cases of conventional CABG (CCABG) were retrospectively studied,and 28cases of other adult cardiac operation with  extracorporeal circulation（ECC）were control group. RESULTSThe intraoperative blood losses of OPCAB were significantly lower than that of CCABG,and equal with that of ECC. The postoperative drainages were no significant differences between OPCAB and CCABG. The ratio of blood transfusions of OPCAB was significantly lower than CCABG. The fluid input of OPCAB in operative period was less than that of CCABG and ECC,which in that postoperative day and the first postoperative day were more than that of CCABG and ECC.The fluid output of OPCAB in operative period and in that postoperative day were significantly less than that of CCABG and ECC,which in the first,second and third operative day were no differences with that of CCABG and more than that of ECC. No death and mortal complication occurred in all patients. CONCLUSIONOPCAB can reduce the intraoperative blood loss and decrease the ratio of postoperative blood transfusions,and then can avoid the risk of allogenic blood transfusions. There are some differences between OPCAB and CCABG in the postoperative management of fluid input and output. 　　Key words：Coronary artery bypass; Postoperative management

　　由于手术安全，疗效肯定，可明显增加冠状动脉的血流储备，冠状动脉旁路移植术（CABG）作为治疗冠心病的主要手段之一，在全世界范围内日益得到普及。非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）由于避免了非生理性的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）及其相应的一系列并发症，较传统的体外循环下冠状动脉旁路移植术（CCABG）有“微创”的优点，已成为冠心病外科治疗的发展方向之一［1］。临床实践亦表明，OPCAB较之CCABG有明显的优越性，但OPCAB的手术技术及术后处理与CCABG有所不同。解放军总医院自1997年至2005年开展冠状动脉旁路移植术共1120例，其中OPCAB 597例，取得良好效果［2］。为进一步总结CABG术后处理经验，我们回顾性分析本院2005年6月至2005年10月连续44例OPCAB手术临床资料,重点统计手术后出入液量的变化，并与同期17例CCABG手术及28例ECC下成人心脏手术对比，分析其术后处理特点，报告如下。

　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2005年6月至2005年10月共进行CABG手术61例，其中44例OPCAB手术（OPCAB组），17例CCABG手术（CCABG组）；选择同期28例ECC下非CABG成人心脏手术（ECC组，其中瓣膜病11例，先心病15例，心脏肿瘤2例）作对照，临床资料见表1。OPCAB与CCABG两组患者在性别、年龄、体重、身高、术前血红蛋白、术前射血分数及手术危险因素等方面无明显差异；ECC组患者女性患者偏多，年龄、身高、体重均较两组CABG患者低，手术危险因素少，但射血分数无显著差异。

　　1.2手术方法

　　所有CABG手术病例均在全麻下经胸骨正中切口手术,常规游离左乳内动脉(LIMA)及大隐静脉(SV)，个别病例游离桡动脉(RA)作为搭桥材料。使用LIAM时均与左前降支(LAD)吻合。所有远端吻合均使用Prolene单根线缝合技术。术毕使用超声血流仪（TTFM）测量桥血流量并记录其波形。

　　1.2.1OPCAB在左心室侧面的斜窦内缝合2～3根心包牵引线,拉紧固定后抬高心脏显露靶血管,结合Trendlenburg体位,充分显露前降支、钝缘支、后降支和左室后支,以便完全再血管化。心脏稳定器采用Octopus Ⅲ型负压吸引系统。使用气雾喷射系统,保持吻合视野无血,并能帮助显露。一般首先采用LIMA与LAD吻合,其余靶血管使用SV或RA吻合,吻合口在2个以上时采用序贯式吻合。控制血压,钳夹侧壁完成近端吻合。

　　1.2.2CCABG升主动脉和右房插腔房管建立ECC,浅低温,采用顺行灌注冷血停搏液保护心肌。在心脏停跳下完成所有靶血管的远端吻合,心脏复跳后,钳夹升主动脉侧壁,完成SV升主动脉端吻合。对升主动脉钙化严重者,一次阻断下完成所有的吻合口。

　　1.2.3ECC手术所有ECC下非CABG成人心脏手术采用升主动脉和右房插腔房管或上下腔静脉插管常规建立ECC,心肌保护方法与CABG手术相同。1.3术后处理所有CABG患者术后均常规静脉微量泵入硝酸甘油维持48～72 h，根据心功能情况应用多巴胺支持。常规进行心电图、有创动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、血电解质、血气分析和引流量等监测。监测Hct维持在0.30～0.32以上，低于此指标给予输注红细胞。引流量偏多时在排除肝素中和不足后，首先给予新鲜血浆，尽量不使用止血药物。术后尽早拔除气管导管，拔除气管导管后即给予口服阿司匹林或硫酸氯吡格雷（波立维）抗凝治疗。非CABG成人按心脏手术后常规处理。

　　1.4资料收集及处理

　　收集并记录每组患者术中和术后当天、第1天出血、失血量及输血量，分别记录术中、术后当天、第1天、第2天、第3天的出入液量。计量数据采用 ±s 表示,率采用百分数表示（％），应用CHISS统计软件进行统计学分析处理。计量资料组间比较首选方差分析，方差不齐或不服从正态分布者，用秩和检验代替。率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。表144例OPCAB、17例CCABG及28例ECC手术前临床资料比较（略）

　　2结果

　　2.1术后出血及输血量的比较

　　OPCAB组术中出血量明显少于CCABG组，与ECC组相当；术后引流液量与CCABG无明显差别，甚至略高于CCABG组，两组术后引流液量均较ECC组稍多；OPCAB组术后输血率明显少于CCABG组，与ECC组相当。见表2。表2不同手术组出血、输血量（ml）及输血比率（%）（略）注：OPCAB：n=44；CCABG：n=17；ECC：n=28；与CCABG组比较，*P<0.05，与ECC组比较；#P<0.05

　　2.2术后输液量的比较

　　OPCAB组术中入液量明显少于CCABG组及ECC组，而术后当天及第一天入液量均多于CCABG组及ECC组，术后第2天、第3天入液量与ECC组相当，而略少于CCABG组。见表3。表3不同手术组入液量（ml）（略）注：OPCAB：n=44；CCABG：n=17；ECC：n=28；与CCABG组比较；*P<0.05，与ECC组比较，#P<0.05

　　2.3术后出液量（主要为尿量）的比较

　　OPCAB组术中、术后当天出液量明显少于CCABG组及ECC组，而术后第1天、第2天、第3天出液量与CCABG组相当，而多于ECC组。见表4。表4不同手术组出液量（ml）（略）注：OPCAB：n=44；CCABG：n=17；ECC：n=28；与CCABG组比较；*P<0.05，与ECC组比较，#P<0.05

　2.4术后结果

　　各组手术均无死亡病例，无严重并发症。

　　3讨论

　　OPCAB与CCABG相比，由于其疗效肯定，且避免了ECC对机体的不良影响，具有对机体生理功能干扰小,全身炎性反应轻,心肌损伤小、术后恢复快等优点［3］，逐渐被广泛接受和应用。与文献报道［4］一致，我们的观察结果也表明，OPCAB手术出血量明显较CCABG手术减少，但主要以术中出血量减少为主，术后引流液量差别不大。ECC由于完全的肝素抗凝、全身炎症反应、凝血因子的破坏等因素，导致出血量的增多；OPCAB由于避免了ECC对凝血功能的影响，明显减少了手术出血。除此之外，OPCAB还避免了ECC过程对血细胞的挤压破坏作用及心内吸引对血细胞的负压破坏作用［5］，减轻了对血细胞的破坏，因而术中及术后当天输血量明显较CCABG减少，术后输血率明显少于CCABG组。本观察结果还提示，OPCAB与CCABG术后出血及引流液量均较ECC组多，考虑与冠心病患者多为高龄且术后需要尽早口服抗血小板药物抗凝治疗有关。如术后发生较多渗血，引流量很大，在排除肝素中和不足后，治疗以输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等凝血因子为主，而少用止血药物，特别是对于高龄患者应尽早应用上述措施以防止输血相关并发症［6］。因此，与CCABG相比，OPCAB由于能够减少术中出血，降低术后输血率，从而避免了异体输血的风险及副作用。

　　心脏手术后一方面要保持适当的血容量，以维持良好的灌注压和心排血量，保证心肾及其它重要器官的灌注；另一方面在保持尿量满意和血流动力学稳定的前提下尽量少补充液体，保持机体的“干燥”状态，有利于组织间隙水肿的消除。术后早期患者血流动力学不够稳定，根据患者的生理状态和监测指标及时调整前负荷是非常必要的［7］。CCABG术后为了减轻和消除组织水肿，早期需要加强利尿；而OPCAB由于不用ECC，避免了ECC预充，减少了术中入液量，而在术后不必严格限制液体入量，在出入液量管理方面有不同于CCABG的特点。本组观察结果表明，OPCAB组术中入液量明显少于CCABG组及ECC组，而术后当天及第一天入液量均多于CCABG组及ECC组；OPCAB组术中、术后当天出液量明显少于CCABG组及ECC组，而术后第1天、第2天、第3天出液量与CCABG组相当。

　　我们对于OPCAB术后出入液量处理的经验：术后早期24 h内，通过漂浮导管(Swan-Ganz)监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压作为心脏前负荷的指标和补充血容量的参数，输液量在1300 ml左右，以血浆代用品或白蛋白为主，如有较多失血，则输以新鲜血浆或红细胞，除非出入液量正平衡较多，一般不必应用利尿剂；拔除气管导管后可正常进食，基本不限制入液量，除非心功能较差、痰多、有肺间质水肿的可能等；特别是对于高龄患者这一点尤其重要，需避免缺水致血液高凝状态而引起心脑血管并发症。总体上，OPCAB术后不需要刻意利尿，不需要刻意补液。

　　我们对于CCABG术后出入液量处理的经验：原则上尽量减少入液量，适当补充胶体（白蛋白），加强利尿，液体的出入要兼顾尿量、血压、心功能、动脉血气、胸片、痰量、肾功能（血肌苷）等，特别是心功能状况差时要加强利尿，严格限制入液。而对于心功能良好的患者，不必严格限制入液，限液过严可能导致脱水，甚至循环不稳定、食欲差、精神差，不利于恢复。一般情况下，24 h尿量不少于500 ml就可以接受。

　　无论是OPCAB还是CCABG，拔除气管导管后补液的最佳途径是食补，除了必要的稀释药物的液体，维持静脉通道的液体有500ml即可。如果有明显的血容量不足，一般补充白蛋白即可。

　　总之， OPCAB与CCABG相比，减少了术中出血，降低了术后输血率，从而避免了异体输血的风险；同时术后不需要刻意利尿及补液，在出入液量管理方面有着不同于CCABG的特点。

【参考文献】  　　［1］Caputo M, Chamberlain MH, Ozalp F,et al. Off-pump coronary operation can be safely taught to cardiothoracic trainees［J］. Ann Thorac Surg,2001,71(4):1215-1219.

　［2］高长青，李伯君，肖苍松,等.冠状动脉旁路移植术1120例临床分析［J］.解放军医学杂志，2005，30（8）：663-665.

　　［3］Puskas JD,Williams WH,Mahoney EM,et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial［J］. JAMA,2004,291(15):1841-1849.

　　［4］Van Dijk D,Nierich AP,Jansen EW,et al. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study ［J］. Circulation,2001,104:1761-1767.

　　［5］Cohn LH, Edmunds LH Jr. Cardiac Surgery in the Adult［M］. New York: McGraw-Hill, 2003，581-607.

　　［6］吴扬，高长青，李伯君，等.老年患者冠状动脉旁路移植术围术期处理策略［J］.解放军医学杂志，2005，30（8）：670-672.

　　［7］Cohn LH, Edmunds LH Jr. Cardiac Surgery in the Adult［M］. New York: McGraw-Hill, 2003，439-469.