27例复杂性先天性心脏病手术的体外循环管理体会
发表时间：2009-06-27 浏览次数：720次
作者:魏远福,李炳,刘传泉作者单位：郧阳医学院附属人民医院心胸外科，湖北 十堰 442000
【摘要】 目的 总结本院近3年复杂性先天性心脏病的体外循环管理经验。方法 27例复杂性先天性心脏病根据畸形的复杂程度和手术时间的长短，采用浅低温或者中低温体外循环，中度血液稀释，术中提供满意的灌注流量，重视各种脏器的保护。 结果 全组体外循环时间38～150 min，主动脉阻断时间25～110 min，均顺利停机。术后死亡1例。结论 对于复杂性先天性心脏病的体外循环管理力求要做到精细，适当的血液稀释，满意的流量灌注，良好的心肌保护，合理的用药，重视机体各脏器的保护是减少体外循环术后并发症、提高手术成功率的关键。
【关键词】 先天性心脏病 体外循环 血液稀释
随着本院心脏外科的发展，手术技术日渐成熟，近年来本科收治的复杂性先天性心脏病不断增多，从2003年1月到2006年3月共收治27例复杂性先天性心脏病的患者，手术效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 27例患者中，男性12例，女性15例，年龄1岁8个月～20岁，体重10～42 kg,包括重症法洛四联症(TOF)16 例，其中4例合并动脉导管未闭，2例合并房间隔缺损;部分性心内膜垫缺损4例;单心房合并永存左上腔静脉2例;部分肺静脉异位引流3例；三房心2例。术前心功能Ⅲ级18例，Ⅳ级9例。
1.2 手术和体外循环(extracorporeal circulation,ECC)方法 在静吸复合麻醉和ECC下行心脏畸形矫治术。术中均采用主动脉－上、下腔静脉插管的方法建立ECC，均使用膜式氧合器（Medtronic），预充液为血浆、血定安、浓缩红细胞，乳酸林格液或复方林格液。根据患者心脏畸形的复杂程度和手术时间的长短，采用浅低温或者中低温ECC方法，中度血液稀释，红细胞压积(Hct)在0.25～0.30。并行循环开始即开始降温，加入抑肽酶5万U/kg,甲泼尼龙15mg/kg,待鼻咽温降至30℃左右阻断升主动脉，灌注心脏停搏液，ECC中维持SVO2>65％，平均动脉压(MAP)维持在30～50mmHg,4例TOF合并动脉导管未闭的患者，鼻咽温降至21℃左右，低流量灌注，直视下行动脉导管缝扎术。主要手术步骤 完成即开始缓慢复温，适当提高流量，偿还机体氧债，加入甲泼尼龙15mg/kg,鼻咽温>32℃时开放升主动脉。心脏复跳5～10 min，常规补充葡萄糖酸钙1～2 g，提高心脏收缩力。体重小于20 kg的患儿，术后采用改良超滤的方法滤水，辅助至循环稳定后停机。
2 结 果
全组ECC时间38～150 min，主动脉阻断时间25～110 min，均顺利停机，术后1例死于低心排综合征。
3 讨 论
根据心脏畸形的复杂程度选择合适的ECC方法是保证手术顺利进行、避免术后并发症的关键。
3.1 选用优质膜式氧合器，它的生物相容性好，预充量少，血液破坏轻。
3.2 适当的血液稀释，小儿特别是婴幼儿新陈代谢旺盛，对缺氧的耐受性差，对体液紊乱的代偿机制不完善，过度的血液稀释是很危险的［1］。从血液流变学和组织氧供双方面考虑，我们在预充液中加入浓缩红细胞，ECC中维持Hct>0.24，加入适量的白蛋白，维持血浆的胶体渗透压。对于紫绀型心脏病的患儿，血红蛋白含量很高，术前自静脉系统放血10 ml/kg,采用血浆和白蛋白预充。因为乳酸根主要在肝内转化为HCO-2，为人体补充缓冲能力，使酸中毒得以部分纠正。小儿肝功能不完善，对乳酸根的分解能力弱，小儿预充液的选择，我们主张以复方林格氏液预充，因其电解质含量与血浆基本相似，且pH值呈中性。
3.3 依据鼻咽温和手术的要求调整合适的流量，婴幼儿的机体代谢率相对较高，常温时流量要求维持在2.8～3.0L/（min·m2）以上，满足其他脏器灌注的需要［2］。长时间的ECC必须具有良好的组织灌注以接近正常的生理过程。对于TOF的患儿，因侧支循环丰富，手术时心内回血多，就需要减低到合适的流量，以提供清晰的术野。合并有动脉导管未闭的病例，我们将鼻咽温降至21℃，采用低流量灌注，这样既提供了清晰的术野，又防止了气体栓塞的发生。
3.4 心肌保护方面，主动脉阻断后即灌注心脏停跳液，灌注心脏停跳液是心肌缺血期的重要心肌保护方法［3］，心表面用冰屑降温，减少心肌的氧耗，每隔30 min灌注一次。左心减压可降低左心室的内压和张力，降低心肌内的ATP耗量，降低氧耗量。
3.5 20 kg以下的患儿，停机后我们采用改良超滤的方法滤水，提高Hct。改良超虑不仅可以滤出过多的水分，同时滤出代谢产物及炎性介质，应该注意电解质的平衡。
3.6 在肾脏保护方面，在保证灌注压力的前提下，适量应用血管扩张药，因为维持满意的心输出量和充足的肾血流量是预防肾功能衰竭最有效的方法。ECC中维持较高的灌注流量，常规应用速尿或者甘露醇，通过利尿可以冲洗集聚在肾小管中的管型和毒素，防止肾小管阻塞。
3.7 在血液保护方面，除使用优质膜式氧合器外，ECC中常规使用抑肽酶，它既有抑制纤溶酶的激活、保护血小板的作用，又有全身的抗炎作用。另外抗炎药物甲泼尼龙对肺的保护也是有利的。
总之，对于复杂性先天性心脏病的ECC管理力求要做到精细，适当的血液稀释，满意的流量灌注，良好的心肌保护，合理的用药，重视机体各脏器的保护才是减少ECC术后并发症，提高手术成功率的关键。
【参考文献】 ［1］ 龙村.体外循环学［M］.北京:人民军医出版社,2004.398
［2］ 龙村.体外循环手册［M］.第二版,北京:人民卫生出版社,2005.417
［3］ 李佳春,李功宋.体外循环学［M］.北京:人民军医出版社.1993.389－390
