电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸51例报告

作者：王国勇作者单位：辽宁铁法煤业集团总医院胸外科,辽宁 调兵山 112700

  【关键词】  电视胸腔镜手术 胸外伤 血气胸

    自从Sattler在1937年成功地利用胸腔镜技术为一位自发性气胸患者实施手术以来,胸腔镜技术经过几代人的努力在胸外科领域得到很快的发展。1993年Smith手术组报道应用胸腔镜手术成功诊治23例胸外伤后，电视胸腔镜就被广泛应用于胸外伤的诊治，使得胸外伤的诊治得以同步进行。我国自1994年起开始规模地进行胸腔镜手术的应用及研究,现在部分传统的开胸手术已经逐步被胸腔镜手术所替代。我院自2005年～2007年对51例外伤性血气胸进行电视胸腔镜手术治疗,取得满意的效果。现总结报告如下。

    1 临床资料

    1.1  一般资料  2005年3月～2007年12月我科对51例外伤性血气胸进行电视胸腔镜手术。本组51例，男35例，女16例，年龄15—70岁，平均年龄40岁。致伤原因以车祸为主共33例，挤压伤及高空坠落伤5例，开放性损伤刀刺伤9例，自发性血气胸4例。闭合性损伤42例。其中单纯性气胸7例 ，单纯性血胸21例，血气胸23例。其中右侧23例，左侧28例，双侧2例，膈肌破裂3例。病人多合并一处或多处损伤，其中合并肋骨骨折36例，创伤性湿肺10例，四肢骨折16例， 腹部脏器损伤2例，51例均无休克表现。血胸患者胸腔吸出的血量最少200 ml, 最多1500 ml,平均620 ml。患者入院到手术时间，5小时内的19例，24小时内的28例，最长时间为56小时。其引流量平均每24小时达600 ml。术前均行胸部CT检查证实有血气胸。术前行胸腔闭式引流21例，引流量达每小时150～200 ml以上，连续3小时，血流动力学稳定的即行胸腔镜手术探查。单纯性气胸7例，胸腔闭式引流持续Ⅲ度漏气的即行胸腔镜手术探查。

    1.2  方法  手术均在气管内双腔管插管全身麻醉下进行，术中采取间断单肺通气，使患侧肺能萎陷，便于操作及显示损伤病灶。术前必须备好常规开胸手术器械以便随时开胸。患者均取健侧侧卧位，常规选择胸壁3孔法，即在患侧取3个1.2 cm左右的胸腔镜器械操作孔，放置第1个套管的地方通常选择在放胸管的位置，一般选择在腋中线第8肋间，或向上下一个肋间，做为置入胸腔镜的观察孔。另外2个切口应根据损伤的部位来选择，以方便于操作为原则，一般遵循“三角形”的原则。置入胸腔镜后切另外2个切口时一定要在镜下观察下进行以免加重损伤，尽量不要将伤口作为观察孔，可以作为操作孔。首个套管安置成功置入胸腔镜后即可简单探查胸腔内初步的情况，尽快吸出胸腔内积血，根据损伤部位选择另外两个操作孔。必要时可以利用胸部创口置入器械协助操作。之后对胸腔进行进一步探查明确伤情，对损伤进行酌情合适的处理。胸壁出血利用电凝止血。肋间血管损伤出血可以利用电凝止血，缝扎止血，或者利用可吸收夹夹闭。对于肺组织损伤的处理可以进行缝扎，最好利用内镜切割缝合器既快又好。对于膈肌的损伤可以利用内镜切割缝合器或镜下直接缝合,如果膈肌创口较大可辅助胸部小切口进行修补，比较方便，即可争取手术时间又使膈肌缝合确切，之后尽快开腹探查［1］。如果胸腔内有大血管或心脏损伤可用纱布压迫，之后尽快开胸处理。如果胸腔内损伤较重，内镜下处理困难时可以辅助小切口或中转开胸处理。超声刀也可以利用小于3 mm血管的凝血及肺小损伤的处理。病人不能耐受单肺通气的，或胸腔粘连较重的即中转开胸处理或辅助小切口。双侧2例，均先行较重一侧，对侧行胸腔引流。合并腹部脏器损伤的根据具体情况决定先行哪个部位的手术。完成后冲洗胸腔，检查有无出血及其他损伤，修补损伤处是否可靠，由观察孔置胸腔引流管接水封瓶。术后常规处理。

  1. 3  结果  全组51例患者中均在胸腔镜下完成，小切口辅助1例，其中肋间血管出血8例，通过电凝止血3例，利用可吸收夹夹闭4例，超声刀夹闭1例。肺损伤30例，镜下缝合14例，利用超声刀夹闭小破裂口1例，利用内镜下切割缝合器（EndoGIA）缝合修补12例。胸壁出血15例，均为电凝止血。膈肌损伤出血3例，小切口辅助修补1例，缝合2例。手术时间平均为45.3±23.1分钟，术中出血205±87 ml,术中均未输血。术后胸腔闭式引流平均为4.3±2.1天。术后胸腔闭式引流量平均为365±95 ml,术后均无漏气。术后复查X线胸片显示无血气胸征象。术后均恢复顺利。

    2  讨  论

    在现代胸外伤中无论是开放性胸外伤或闭合性胸外伤，血气胸是比较常的，有约70%以上合并有不同程度的血气胸，胸内的大出血也是创伤早期死亡的重要原因之一［2］。出血的来源有：①心脏或大血管损伤；②胸壁血管损伤，多见于肋间动静脉，膈肌破裂出血及胸廓内血管损伤出血；③肺组织损伤出血。其中心脏或大血管损伤出血较凶猛，一般在院前死亡或是急诊开胸。后两者出血较慢可以给我们手术的时机。常规情况下我们先行胸腔闭式引流，根据胸腔引流量的多少来决定是否需要开胸手术探查及治疗。一般情况下判断胸腔是否有持续性出血，由凝固性血胸，胸腔引流量每小时超过200 ml,持续3小时或24小时引流量超过1000 ml。如果盲目一味地等待观察往往会增加患者的失血量，甚至延误手术时机；如果积极地强调开胸手术也会增加患者的痛苦及创伤。

    　　胸腔镜手术的开展对血气胸的诊治起到了重要的作用，当胸外伤患者经胸腔闭式引流观察或各项辅助检查怀疑有持续性胸腔出血、漏气或脏器损伤诊断有困难时，胸腔镜的检查显得很有必要［3］。病例选择的标准：①胸部开放性、闭合性损伤有持续性血胸、血气胸的，引流量每小时大于200 ml,有或者没有漏气；②胸部穿透性伤致血胸或血气胸首次引流量大于800 ml或有血凝块，或者每小时引流量100～200 ml,持续3小时以上；③怀疑有心脏或大血管损伤但引流不多需行胸腔探查的，怀疑有膈肌破裂的；④凝固性血胸一周之内的；⑤胸腔内有异物的；⑥血流动力学稳定的，或者经过输血输液，生命指征稳定。胸腔镜手术应用于胸外伤中使得由原来的被动诊治变为主动诊治，使得诊治同步进行,而且采取胸腔镜手术还能提供较大的探查范围避免漏诊，给患者以明确诊断。有许多报道在胸腔镜检查中发现膈肌、心脏等处的损伤。即使辅助胸部小切口与传统开胸手术相比具有将损伤程度降到最小，使手术操作更加确切、方便［4］，达到创伤小、恢复快、痛苦轻、住院时间短、安全可靠、疗效满意的优点。胸腔镜手术尤其适用于年老体弱及心肺功能不良的胸外科手术患者［5］。应用可吸收夹、超声刀及内镜切割缝合器使手术时间缩短，减少对患者机体的影响，但是价格稍昂贵一些。

    电视胸腔镜手术诊治胸外伤减少了外伤性血气胸病人手术前观察时间，为病人开胸手术提供了条件，改变了传统经胸腔引流观察漏气，出血后再决定手术的模式。但是胸腔镜手术也有其局限性，主要表现在：①对麻醉的要求较高，需要双腔支气管插管，单肺通气；②手术操作难度大，手术人员需要培训；③手术器械的普及；④由于一次性耗材的使用，手术费用较高。电视胸腔镜手术诊治胸外伤有其禁忌症：①病人需要术侧肺萎缩，不能耐受单肺通气的，心肺储备功能差的；②血流动力学明显不稳定的，出血量大的；③怀疑有心脏或大血管损伤，出血量较大的。术中对于有不能控制的出血、胸腔广泛粘连的、镜下处理困难的、需要及时中转开胸手术，或者辅助胸部小切口，不要坚持镜下处理。

    总之，电视胸腔镜手术的开展为胸部疾病提供了一个新的诊治方法及手段。随着胸腔镜技术更广泛、更深入的开展，技术的成熟，费用的降低，其应用范围将进一步扩大和技术得到广泛推广，只要严格把握其适应症，对大部分胸部疾病的诊治会有重大意义。

【参考文献】  ［1］ 覃洪斌，刘景发，吴斌. 54例胸外伤辅助小切口电视胸腔镜手术报告［J］.中国微创外科杂志，2002，2（5）：349.

［2］ 孙玉鄂.胸外科手术学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2004.526.

［3］ 张林刚，韩军，何鹏飞，等. 电视胸腔镜手术在胸外伤中的应用［J］. 中国内镜杂志，2002，8（8）：52.

［4］ 郑和平，葛效忠，刘德荣，等.电视胸腔镜治疗血气胸30例［J］. 中国微创外科杂志，2001，1（3）：150151.

［5］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］. 上海：上海科学技术出版社，2004.499.