27例结核性脓胸3种不同引流方法疗效观察
发表时间：2009-11-27 浏览次数：620次
作者：李占英,张艳平,贾米山,田彦卿,郭庆儒 作者单位： 071000 河北保定，保定市第三医院
【关键词】 结核性脓胸
结核性脓胸是由结核菌或干酪物质进入胸腔引起的胸膜腔特异性化脓性疾病，常合并其他细菌感染［1］。该病属重症结核，单纯应用抗结核药物治疗效果不佳。常需配合胸穿、胸腔排脓、冲洗等局部治疗。现对我院2000年以来收治的27例结核性脓胸经3种不同引流方法治疗结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 27例患者中，男19例，女8例；年龄4～83岁，平均45岁。均为无支气管瘘的结核性脓胸病人。（1）有发热、胸痛、咳嗽、消瘦、气短等症状；（2） 有胸腔积液体征；（3） X线胸片合并肺结核病23例，胸壁钙化4例；（4） 痰抗酸杆菌（+）或脓液中找到抗酸杆菌24例；（5） 经B超检查证实有胸腔积液，试穿抽出脓液者。
1.2 治疗方法 所有患者均常规应用抗结核治疗方案2HRZE(S)/6-9HR，将患者随机分为3组。A组7例：B超定位引导下选择在脓腔最低处，局部常规消毒皮肤，2%利多卡因局麻至胸膜后切开皮肤，逐层钝性剥离至胸腔，放置消毒硅胶管并接水封瓶。充分引流后，每日用生理盐水500ml加甲硝唑100ml胸腔冲洗，胸腔注入异烟肼0.2g、利福霉素0.125g。B组12例：B超定位后，于定位点常规消毒皮肤，放置14G中心静脉导管，接三通开关并接闭式引流袋引流脓液。每日1次用生理盐水500ml、甲硝唑100ml冲洗脓腔。冲洗后胸腔注射异烟肼0.2g、利福霉素0.125g，夹管6～8h后放开持续引流。C组8例：常规胸腔穿刺抽脓，每周1～2次，同时胸腔注射异烟肼0.2g、利福霉素0.125g。
1.3 疗程 胸壁切开置管引流时间为15～30天，平均23天。中心静脉导管置入时间为18～30天，平均24天。胸腔穿刺法治疗3～6个月，平均105天。治疗前、中、后每月胸部B超检查。治疗前、后摄胸部X线片。
1.4 疗效判定 治疗1个月后疗效评定。（1） 显效：脓液完全消失，胸部X线及B超检查显示部分胸膜肥厚粘连；（2）有效：脓液减少但未完全消失，呈胸膜肥厚及部分包裹积液；（3）无效：胸膜肥厚粘连，仍有较多脓液及脓腔，或形成胸壁结核。
2 结果
2.1 治疗1个月及6个月疗效 见表1、2。表1 3组治疗1个月疗效比较 例（略）表2 3组治疗6个月疗效比较 例(略)从表中可以看出，从开始治疗1个月、6个月，A、B组间显效率、有效率差异均无显著性（P＞0.05）；A组与C组之间，B组与C组之间，显效率、有效率差异均有显著性（P<0.05）。
2.2 不良反应 A组疼痛发生率高，多达6例，出血4例，胸壁结核1例。B组疼痛3例，无出血及胸壁结核。C组胸壁结核2例。
3 讨论
结核性脓胸是由结核菌或干酪物质进入胸腔引起的胸膜腔特异性化脓性疾病。常合并其他细菌感染。临床治疗中需长期应用抗结核药物及抗生素，并长期住院治疗。病人承受的痛苦及经济负担较大。常规手术及胸腔镜治疗创伤大、费用高，不适合慢性结核病人。临床仍以内科治疗为主。
本文在全身化疗的基础上，采用3种不同方法治疗结核性脓胸并进行比较。其中A组7例，胸壁切开放置引流管，胸腔闭式引流，并配合生理盐水500ml加甲硝唑100ml胸腔冲洗，异烟肼200mg、利福霉素0.125g腔内注射，每日1次。1个月脓液控制率85.7%，6个月总有效率100%。B组12例，放置中心静脉导管胸腔闭式引流。并配合生理盐水500ml加甲硝唑100ml胸腔冲洗，异烟肼200mg、利福霉素0.125g腔内注射，每日1次。1个月脓液控制率91.6%，6个月总有效率100%。C组8例，胸腔穿刺抽脓，异烟肼200mg、利福霉素0.125g腔内注射，1周2次，1个月脓液控制率62.5%，6个月总有效率75%。经统计学处理，A、B组从治疗开始起1个月和6个月显效率、有效率差异均无显著性（P＞0.05）；A、C组间，B、C组间显效率、有效率差异均有显著性（P<0.05）。
常规胸穿抽脓法，每次治疗均须进行胸腔穿刺，操作繁琐，易损伤胸壁及肺组织，出现合并症。并且不能充分排净脓液，易造成脓液局限性包裹、胸壁结核等，病情常常反复，难以根治。
胸壁切开放置引流管，能及时放出脓液，引流彻底，并配合胸腔冲洗，腔内注药，从而达到良好疗效。并有效缩短住院时间，减少并发症的发生。但胸壁切开放置引流管，损伤大，易造成疼痛、出血和感染。
胸腔中心静脉导管放置法与传统胸腔穿刺抽脓法和胸壁切开放置引流管的胸腔闭式引流法相比较，可以避免反复胸穿造成的胸膜多处损伤、胸膜肺休克、气胸［2］等并发症。减少术中出血和术后感染及胸壁结核的发生。同时手术操作简单、方便、安全。外接三通管，便于采取标本、胸腔冲洗、胸腔注药，并有利于脓液引流彻底。连接引流袋，不影响活动及休息，可以随时控制引流速度及引流量。导管的组织相容性好，放置时间较长。
【参考文献】
1 刘同伦.实用结核病学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1987,306.
2 张国栋，么作义，王小军,等.胸腔细管引流并注射尿激酶治疗结核性胸腔积液的疗效研究.中国防痨杂志，2004,26（5）：304-305.
