24例重症心脏瓣膜置换术的体外循环体会
发表时间:2009-06-29 浏览次数:620次
作者:张新花,吕凯荣,王丽作者单位:徐州医学院第二附属医院麻醉科,江苏 徐州 221006
【关键词】 重症心脏瓣膜置换术;体外循环;心肌保护
重症心脏瓣膜置术的患者心功能差,需要体外循环的时间又长,因此术后的并发症也会相应增多。我院从2002年1月至2005年12月共收治重症心脏瓣膜置换术的病人共24例,现将一些经验和体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
重症心脏瓣膜置换术患者24例,男16例,女8例。年龄35~67岁。体重42~88 kg。心功能Ⅲ~Ⅳ,其中Ⅲ级20例,Ⅳ级4例。二尖瓣置换12例,主动脉瓣置换7例,双瓣置换4例,1例双瓣置换加三尖瓣成形术。1例为第三次瓣膜置换,其它均为第一次瓣膜置换。
1.2 体外循环方法
24例全部使用德国产Jostra15型体外心肺机,Jostra变温水箱,西京产希键膜式氧合器成人型,西京动脉微栓过滤器,西京体外循环管路。预充按每公斤体重30 ml无血预充,以晶体乳酸钠林格注射液为主,其它包括代血浆(贺斯)、甘露醇、5%碳酸氢钠等,因为成人血液大致70 ml/kg,故稀释度为70%左右。肝素用量:体内3 mg/kg,机内20 mg/1000 ml预充。抑肽酶在转流前静脉内加300 KIU,转流中机器加入200 KIU。全组采用中低温(鼻咽温27 ℃~30 ℃)。灌注流量随病情、术式、体温等许多因素而调节,保持2.2~2.4 L/m2·min[1];维持MAP在50~70 mmHg,混合静脉血氧饱和度>60%。心脏复跳、循环稳定停机后1~1.5/1鱼精蛋白中和肝素。术中连续监测心电图、直接桡动脉压、CVP、SPO2、混合静脉血氧饱和度,间断测血气分析和电解质。并根据监测结果随时调节。停跳液灌注:12例采用冷晶体停跳液,12例采用4∶1冷氧合血停跳液。
1.3 结果
全组稀释后的血红蛋白浓度60~112 g/L,平均82.8±13.4 g/L。体外循环时间75~298 min,主动脉阻断时间47~199 min。心脏自动复跳17例,占71%。术中尿量20~1900 ml。2例使用人工肾超滤装置。全组无死亡病例。
2 讨 论
重症心脏瓣膜置换手术,由于手术难度大,转流时间长,手术死亡率较高[2],对体外循环的要求较高,具体注意以下几方面:
2.1 氧合器的选择 膜肺具有强大的气体交换能力,更接近人体的生理状态,使用膜肺不仅能减少气栓的发生,减轻红细胞破坏,还可减轻体外循环中补体的激活,从而减少白细胞在肺毛细血管上的沉淀,减少肺部并发症。特别在长时间的灌流中,膜肺的优势更得以充分体现[1]。
2.2 充沛的组织灌注 正常人体心脏搏动使血液运送氧及营养物质到各组织,从组织运走代谢产物,将某些物质运转到身体各部位。在长时间的心脏手术中,体外循环必须具有良好的组织灌注以接近正常生理过程。体外循环建立后,应尽快地调整流量,维持动、静脉的平衡,防止血压过高或过低。血压过高增加后负荷,增加心肌耗氧,血压过低对于肥厚的心肌易造成心内膜下心肌灌注不足,引起心肌缺血。本组中灌注流量2.2~2.4 L/m2·min,保持MAP维持在50~70 mmHg,血气分析在正常范围,混合静脉血氧饱和>60%,根据具体情况应用血管活性药物来加以调节。
2.3 良好的心肌保护 ①温度下降,氧耗量明显下降,我们主动脉阻断都在鼻咽温<30 ℃时,心脏表面局部放置冰屑,尽量减少ATP的消耗。②放置左心引流,左心引流可减低左室容量,减少左心做功,减少心肌氧耗,尤其是主动脉瓣关闭不全的,可预防左室膨胀造成心肌损伤复苏困难和低心排。③心脏停搏液,含血停搏液含有较高的氧。实验室指标及临床结果均证明,含血停搏液较冷晶体停搏液相比,可向缺血心肌提供所需的氧和底物,具有明显的心肌保护作用[3]。这些氧用以恢复损害的心肌阻滞重建钠—钾泵—钙泵的功能,并冲洗心肌代谢产物,缓冲pH值的改变,为心脏复苏创造良好的条件[4],本组前12例采用冷晶体停搏液心脏自动复跳7例,明显低于后来采用含血停搏液的12例(自动复跳10例)。停搏液的灌注可采用经主动脉根部,左、右冠状动脉顺灌和经冠状静脉逆灌三种方法,我们全部采用顺灌,发现经左、右冠状动脉灌注比经主动脉根部灌注心脏停跳的更好。④足够的后并行时间,主动脉阻断时间越长,心肌受损越严重,如长于3小时则心肌损伤较重。因此心脏复跳后必须作必要的辅助循环,辅助循环时间不少于心肌阻断时间的1/3。因为经过长时间的转流后心肌受到不同程度的损伤,体外循环机的辅助可进一步改善心肌氧供、偿还氧债,增加心肌收缩力。⑤应用氧合血停搏液、碱性缓冲液、Ca2+通道阻滞剂、甘露醇等减少缺血再灌注损伤。
2.4 调整电解质和酸碱平衡 由于术前、术中利尿剂的使用和长时间的体外转流,体内总钾量会减少,低钾往往会引起心律紊乱和心脏复跳的困难,故体外循环中应根据血气分析和电解质的监测适时调整和补充,补钾的同时要注意 Mg2+的补充。
2.5 血液保护 加强血液保护是预防术后并发症的必要措施[5]。我们采用了无血预充、膜肺、减低心内吸引压力等减少了对血液有形成分的破坏,应用抑肽酶减少了术中、术后的出血,自体血液回收装置进行了术中失血的回收和停机后机血的再利用,取得了良好的效果。
【参考文献】 [1] 胡小琴. 心血管麻醉与体外循环[J]. 北京:人民卫生出版社,1999.334384.
[2] 徐美英,于布为.重症二尖瓣主动脉瓣置换加三尖瓣成形术的麻醉处理[J].第二军医大学学报,1994,15(1):70.
[3] 龙村,岳红文,郎亚军,等.晶体停搏液和氧合血停搏液的临床应用研究[J].中国循环杂志,1996,11:221225.
[4] 李春华. 心脏手术复苏困难与再次温血停跳的处理[J]. 中国体外循环杂志,2003,1(1):4849.
[5] 龙村.体外循环手册[M].北京:人民卫生出版社,1997.215.