主动脉内球囊反搏在冠脉外科的运用体会

作者：莫安胜,林辉,温绍科作者单位：广西壮族自治区人民医院心胸外科，广西南宁530021

     【摘要】  目的 探讨主动脉内球囊反搏(IABP)在冠状动脉旁路移植(CABG) 围手术期及术中的运用。方法 回顾性总结冠状动脉旁路移植围手术期及术中运用IABP的16例经验。结果 13例重症冠心病患者在IABP的辅助下顺利地度过了手术期和围手术期，康复出院。1例术后死于肾功能衰竭；1例死于呼吸衰竭；1例出现急性肾功能衰竭、急性呼吸功能衰竭和大面积脑梗塞，经过治疗患者脱离呼吸机、肾功能恢复和语言恢复。结论 IABP可以帮助重症冠心病患者顺利度过围手术期和有效地辅助非体外循环冠状动脉旁路移植手术（OPCAB），提高重症、急症手术的安全性和成功率。

【关键词】  主动脉内球囊反搏；冠状动脉病；冠状动脉旁路移植术

    主动脉内球囊反搏(IABP)作为暂时性心室辅助方式是治疗因心肌缺血缺氧引起或药物治疗无效的心功能不全、心源性休克或顽固性心绞痛的有效方法，近年来，随着对IABP研究的深入，用IABP辅助进行非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)手术，扩大了OPCAB手术适应证，提高了可行性和安全性。OPCAB手术的最大优点是避免了体外循环及其可能导致的各种并发症，对于有肾功能异常、呼吸系统疾病、中枢系统疾病及严重动脉硬化的老年患者，能够获得更多的手术机会。从2002年1月～2007年7月，我们给高危的冠心病患者在围手术期使用IABP或者在IABP辅助下行OPCAB共16例。现在对其应用的有效性和病死率进行分析。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料  　　　　本组共16例，其中男13例，女3例；年龄最小43岁，最大82岁；NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ级，急性心肌梗塞左心衰竭4例，顽固性心绞痛药物不能缓解3例，左室射血分数(LVEF)<40％9例，LVEF最低达到25%；合并高血压病9例，糖尿病7例，肾功能不全1例，慢性阻塞性肺气肿2例。围手术期用Datascope 97主动脉内球囊反搏机辅助循环，术中搭桥2～3条。

　　1.2  方法

　　16例患者都有相应的使用指征，没有禁忌。主动脉内气囊反搏的置入：术前患者取平卧位，1%普鲁卡因局麻下经股动脉直接插入气囊导管，气囊置于降主动脉内，左锁骨下动脉远端，肾动脉之上，同时静脉持续应用肝素，用缝线将气囊导管固定于皮肤上。将导管与气囊反搏仪驱动及控制系统相连接，启动气囊反搏。根据心电监测调整反搏频率。当患者血流动力学指标恢复正常后逐渐减少多巴胺用量或者停止使用多巴胺。16例均为经皮穿刺，按要求进行反搏治疗。术毕导尿，观察尿量，防止球囊堵塞肾动脉，2h以内行X线检查确定气囊位置。球囊反搏期间心率控制在140次/min以下。使用肝素钠2000u加生理盐水500ml冲管，30min 1次，每次10～20ml。常规使用抗生素抗感染。

    在OPCAB手术中，不停用IABP；在体外循环下，则停止使用IABP，停止体外循环后恢复使用。

    IABP的撤离:患者血液动力学参数平稳12h以上，组织灌注良好，四肢温暖，尿量>30ml/h，已停用或使用少量升压药物，平均动脉压>9.31kPa，无恶性心律失常出现，心率<110次/min，即可以考虑拔管撤机。拔管前先将球囊反搏比率减至2∶1，观察数小时无异常即可拔管撤机。拔管后立即用无菌纱布按压穿刺部位>30min，加压包扎，用沙袋压迫12～24h，并注意观察局部渗血情况。撤除沙袋后，该侧下肢避免用力或负重，并继续观察局部有无出血、血肿形成及肢体远端血运情况。

　　2  结果

    IABP辅助体外循环时间为3.85±1.28天。13例重症冠心病患者在IABP的辅助下顺利地度过了手术期和围手术期，康复出院；1例术后死于肾功能衰竭和呼吸衰竭；1例死于呼吸衰竭；1例出现急性肾功能衰竭、急性呼吸功能衰竭和大面积脑梗塞，经过治疗患者脱离呼吸机、肾功能恢复和语言恢复。有效率为100%（16/16），病死率为18.75%（3/16）。

　　3  讨论

    针对冠心病的高危患者，如NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，药物治疗无效的心绞痛，左室射血分数<40％，急性心肌梗塞并心源性休克等，目前主张在围手术期使用IABP和(或)采用IABP辅助的OPCAB手术［1～6］。本组患者主要死于呼吸和肾功能的衰竭，无直接死于心功能衰竭者，说明围手术期使用IABP辅助循环和IABP辅助循环的OPCAB能够很好地保护高危患者的心肌，有比较高的可行性和安全性。同时也说明了高危冠心病患者的治疗不可忽略其他器官的保护。

    IABP是目前国内外运用最为广泛的辅助循环方法，通过气囊与心脏的同步的充气和放气活动，一方面降低心脏的后负荷，减低收缩期室壁张力，从而降低心肌耗氧；另一方面，可以增加冠脉血供，改善心肌灌注，从而改善心脏功能，达到辅助循环的功能。IABP在冠脉外科主要用于高危患者围手术期循环辅助和OPCAB的循环辅助。在本组患者中，IABP用于围手术期循环辅助16例，用于OPCAB循环辅助14例，有效率为100%。    　　　　危重冠心病患者在围手术期使用IABP辅助循环可使左心负荷减轻并增加冠脉血流量，使被抑制或缺血的心肌重新恢复功能，让血流动力学恢复正常。对于术前的高危患者则能够为他们争取到手术的时间，对于术后的高危患者则能够加速心功能的恢复；术中使用IABP辅助循环，则可以使左心室功能障碍的高危患者在OPCAB中，血流动力学更加稳定，避免全身炎症反应、凝血功能的障碍和多器官功能衰竭等体外循环相关的并发症。因为OPCAB心脏的翻动对血流动动力学产生一定的影响，对心功能明显降低及心脏明显扩大的患者尤为明显。但在IABP辅助下的OPCAB，不会由于心脏的移位，使冠状动脉的灌注减少、心脏的每搏输出量和心排量减少导致体循环的收缩压降低。本组14例采用OPCAB手术治疗的患者都能顺利地通过OPCAB过程，不需要紧急转为体外循环手术。

    近年来危重冠心病患者采用预防性术前置入IABP已成为冠状动脉外科的主要潮流［7,8］。在围手术期使用IABP可降低围手术期和手术期的病死率和并发症，在IABP辅助下对高危冠心病患者进行OPCAB可以提高手术的可行性和安全性。

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