探讨介入治疗心血管疾病过程中血管迷走神经反射的预防与处理
发表时间：2009-06-29 浏览次数：639次
作者：包布仁白乙拉,刘萨仁,白菊
作者单位：内蒙古民族大学附属医院，内蒙古 通辽 028007
【摘要】 目的：在研究心血管介入治疗过程中血管迷走神经反射(VVR)的预防及处理。方法：记录并分析我院100例心脏病介入治疗过程中6例VVR的发生原因及处理结果。结果：6例VVR患者中,1例为血管抑制型,2例为心脏抑制型,3例为混合型。治疗后症状均缓解,未发生不良后果。结论：介入治疗过程中发生VVR的主要原因为精神紧张、疼痛、低血容量及空腔脏器扩张刺激等。要积极进行相应的预防及处理。
【关键词】 心血管疾病；介入治疗；血管迷走神经反射
介入疗法是治疗某些心血管疾病的首选方案,但其也存在一些负性效应,其中以血管迷走神经反射(VVR)最为常见,如不能及时进行有效处理,可导致治疗失败或更为严重的后果。我们开展介入治疗以来,发生VVR 6例(%),由于处理及时、正确，均未发生不良后果,现将体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：我院近年来开展经冠脉造影及经皮冠脉腔内成形术+支架植入术等各型心血管疾病介入治疗100余例,发生VVR 6例,发生率为3.1%。其中男58例,女42例；年龄35～76岁,平均52岁。
1.2 血管穿刺方法：确定穿刺部位后用1%利多卡因5～10ml局部浸润麻醉,用Seldinger法穿刺血管,并置入6～8F鞘管,各类手术均严格按相应的规程操作。
1.3 临床表现：1例表现为血管抑制型［1］,血压迅速下降(SBP<90mmHg，1mmHg=0.133kPa),心率减慢不明显；2例表现为心脏抑制型,心率迅速减慢至50次/min以下,血压下降不明显；3例表现为混合型,出现恶心、呕吐、心慌、乏力、大汗、烦躁、心率减慢、血压下降、晕厥甚至休克等症状。
2 结果
血管穿刺前发生1例,血管穿刺时1例,操作过程中2例,手术结束拔出带止血活瓣鞘管压迫止血时1例，迟发VVR 1例，治疗后症状均缓解,未发生不良后果。
3 讨论
3.1 VVR发生原因：①精神因素：精神紧张是诱发VVR的重要原因,本组病例中有1例发生在血管穿刺前,就是由于精神过度紧张所致；②疼痛刺激：术前局部麻醉不到位、术者穿刺技术不熟练、穿刺部位明显肿胀或出现血肿、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等技术因素均可增加患者疼痛,使血管迷走神经兴奋性反射性增强。另外,个体差异亦使低痛阈患者对疼痛过度敏感而引起迷走神经兴奋性反射性增强；③血容量不足：由于手术前紧张、食欲降低或术前和术后禁食禁水时间过长,或者担心增加心脏负荷而于术前、术后补液过少,加之术中出汗过多或失血过多均可引起低血容量；④空腔脏器的扩张刺激：多数介入手术后肢体需制动12～24h,许多患者不习惯床上大小便,故易引起尿潴留;或者术后心情激动、食欲增加,致使胃肠道突然剧烈扩张,均可使压力感受器兴奋,反射性引起迷走神经兴奋［1］。
3.2 预防及处理：①做好术前的宣传教育工作：首先要合理安排病室,让同类手术后患者住同一房间,其他患者手术的成功会增强病人的信心。第二,帮助患者得到较多的社会及家庭支持,解决患者的后顾之忧。第三,到手术室后接待热情、主动,介绍手术室周围设施及仪器、设备,使患者很快适应环境。患者躺到手术台上后,尤其女患者应尽量缩短裸露时间,以免增加其不安感及紧张情绪。第四,术前向患者介绍大致手术过程,使患者知道如何与医护配合,并对术中术后可能出现的情况有充分的心理准备,遇到问题,及时采取积极的应对措施；②术中操作要尽量熟练：血管穿刺或拔管时尽量让技术熟练者操作,特别是血管穿刺难度较大、体形肥胖、病情较重者。局部浸润麻醉要完全，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、骨周围组织作深层浸润麻醉,可有效地减轻疼痛,降低VVR发生率［2］；冠脉造影投影结束时应立即令患者咳嗽几次,以促进造影剂自冠状循环排出,可缩短造影剂所致血压下降和心动过缓的时间；③预防血容量不足：介入手术前禁食时间不必过长,一般不超过4h。术后适量饮水同时给予适量补液,通常以4h内补充0.9%的生理盐水500～1 000ml为宜,但心功能差者应注意减慢滴速；④避免空腔脏器的压力刺激：术前训练患者床上排尿,术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿,以免膀胱过度充盈；饮食不可过快、过多,可少量多次,避免胃肠道剧烈扩张；⑤整个手术过程中,必须严密监测心率、血压、呼吸及精神状态,保证静脉输液管道的通畅。一旦发现VVR的先兆或症状,如患者精神不振、打呵欠、自述恶心、出汗及心率、血压改变时,就立即停止操作,紧急处理,迅速吸氧,保持呼吸道通畅,心功能情况允许时应快速静脉补液扩充血容量,同时立即静脉推注阿托品1mg(心率＜50次/min时),血压<90mmHg时,静脉推注多巴胺5～10mg。必要时可重复静脉推注或静脉滴注，同时密切注意有无并发症发生。通过以上处理,一般可以纠正；⑥术后拔管处理：对疼痛敏感者,可鞘管周围注射利多卡因;拔出鞘管后,用左手的食指和中指压迫止血即可。尤其是有皮下血肿的患者,切忌大面积压迫止血。压迫用力要适中,既要无出血和血肿形成,又要不产生明显的疼痛,还要保持良好的远端动脉搏动,是避免拔管时产生VVR的重要保证。
【参考文献】 ［1］ 江顺银，黄德嘉，文 山，等．经食管心房起搏对心脏抑制至血管迷走性晕厥作用的探讨［J］．中国心脏起搏与电生理杂志，1999，13:11.
［2］ 张维君，姜腾勇.心导管学［M］．北京:人民卫生出版社，1997：71～77.
