主动脉球囊反搏术在16例急诊冠状动脉旁路移植术后的应用

作者：曹广庆   

作者单位：山东大学齐鲁医院心外科， 济南 250012

【关键词】  急诊冠状动脉旁路移植术 主动脉球囊反搏术 并发症

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2002年7月～2007年7月在山东大学齐鲁医院心外科急诊CABG术后应用IABP患者16例，男9例，女7例，61～73岁。术前均行心脏超声检查，左室射血分数（EF）平均0.40±0.12，所有患者术前均诊断为急性心肌梗死，冠状动脉造影证实为左主干病变和或合并多支病变，无法行经皮冠状动脉支架内成形术，手术方式选择非体外循环下CABG，但常规体外循环湿备，其中4例因术中出现室颤，而中转在体外循环下手术，术后使用IABP时间28～216?h，平均（56.7±32.4）h。

    1.2  方法

    1.2.1  主动脉球囊反搏  采用Seldinger法行股动脉穿刺术置入主动脉球囊反搏导管，行床边Ｘ线检查确保导管位置满意，同时测压管回抽血液通畅后，将气囊导管的另一端与Datascopoe90型反搏泵相应的接口连接，开始进行反搏，初始采用1∶1反搏，并根据病情调整反搏比率。IABP应用指征［1］:①　心指数(ＣＩ)＜2.2ｌ/(ｍｉｎ·m2);② 平均动脉压＜50?ｍｍＨｇ;③ 联合使用两种以上的升压药,而多巴胺剂量＞15?μｇ/(ｋｇ·ｍｉｎ);④ 不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力;⑤ 左房压(或肺小动脉嵌入压)＞15?ｍｍＨｇ,中心静脉压＞11?ｍｍＨｇ,尿量＜0.5?ｍL/(ｋｇ·ｈ);⑥ 严重的心律失常;⑦ 周围循环不良。本组16例患者选择IABP的时机以平均动脉压＜50?mmHg，且正性肌力药物多巴胺剂量＞10?μｇ/(ｋｇ·ｍｉｎ)，持续0.5?h?以上为标准。

    1.2.2  观察指标与方法  颈内静脉放置ＳｗａｎＧａｎｚ导管,采用Baxter公司生产的连续心输出量监测仪监测患者的连续心输出量（CCO）和混合静脉血氧饱和度(SO2),并用惠普公司ＨＰ1166型全功能监护仪监测有创动脉收缩压(SABP)、有创平均动脉压(MABP)、CI、肺毛细血管楔压(PCWP)等血流动力学指标。

    1.3  统计学处理  采用SSPS10.0软件行ｔ检验，所有数据均以±ｓ表示,P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  术后一般情况  14例患者恢复良好，有效率87.5%，2例患者症状改善不明显死亡，死亡原因为心功能不全和或其它脏器功能不全，发生术后并发症的3例，球囊破裂、出现感染、腹腔内出血各1例。

    2.2  血流动力学指标  14例有效患者IABP术后CCO、CI、SABP、MABP、SO2较术前明显升高(Ｐ＜0.05)，而PCWP较术前明显降低(Ｐ＜0.05)，见表1。 表1  IABP术前后血流动力学指标的变化Jafarey等［2］研究结果显示,在CABG术中采用IABP可提高心指数,降低PCWP,使心输出量增加,与本组所观察的结果一致，IABP是通过增加冠状动脉血流量和降低心脏后负荷来改善心肌的氧供需平衡，改善心功能［3］，因而在CABG围手术期应用可改善被抑制或缺血的心肌克服暂时困难，重新恢复功能［4］。

    关于IABP的应用时机问题，我们主张早期选择应用，在IABP应用指征中只要有一项达到要求，立即同家属商量使用，本组16例患者遵循这一原则，有效率达87.5%。Schmid等［5］的研究结果表明,对左心功能受损的患者行开心手术前进行IABP辅助,其死亡率较术中及术后采用IABP辅助的患者明显降低，原因可能在于术前IABP的患者心功能更差，经过手术的创伤和应激，而难以耐受；在这种情况下如果早期应用IABP，其死亡率相对降低。

    本研究使用IABP时间28～216?h，平均（56.7±32.4）h。术后发生并发症3例，1例为球囊破裂，1例出现感染，1例腹腔内出血。感染并发症较多见，原因可能穿刺部位局部血肿继发感染，会阴部细菌易停留等。球囊破裂这种情况较为少见,穿破时可见到血液从导管流至安全室内,反搏波明显变小或消失,1例患者经更换导管后恢复良好；可能是球囊质量或者穿刺置管过程中损伤了球囊；1例出现腹腔内出血，原因是置管时损伤了腹主动脉。我们在体外循环停机时发现患者血压难以维持，应用大量血制品后仍表现为血容量不足，同时患者腹部在这其间的膨隆加重，因而怀疑穿刺损伤了腹主动脉，经开腹修补成功。同时也发现在较长时间使用IABP的患者，并发症并没因此而增加，只要仔细观察和护理，可将并发症的发生率减少到最低水平，本组中1例患者IABP使用时间长达216小时，其原因为心功能不全，对IABP依赖性强，无法撤离，通过应用磷酸肌酸等心肌保护药物，同时逐步调整反搏比率，使心脏逐步适应，最终撤离IABP，长时间使用IABP，最易导致血栓形成并发症，本研究应用低分子肝素皮下注射抗凝，每日2次，同时每24小时更换冲洗的肝素盐水，护理上加强观察，该患者未出现血栓等并发症，最终顺利撤离IABP。　　

 14例有效患者IABP术后CO、CI、SABP、MABP、SVO2较术前明显升高(Ｐ＜0.05)，而PCWP较术前明显降低(Ｐ＜0.05)，提示IABP对心功能的作用是显著的，如果患者在应用IABP后，其心功能变化不明显，这类患者的死亡率会明显增加，剩下的2例患者中均死亡，因此IABP起作用较为迅速，如果作用不大，长时间使用对患者无意义。

    IABP撤机的参考指征［6］:① 射血分数＞2.5?L/(m2·min);② 平均动脉压＞70?mmHg;③ 多巴胺＜5?g/(min·kg),并撤离其它升压药;④ 收缩压与舒张压的脉压差＞40?mmHg;⑤ 尿量＞30?mL/h;⑥ 四肢温暖,末梢循环改善;⑦ 血气分析好,患者脱离呼吸机。撤机前需先将反搏比例调节为2∶1至3∶1,不能急于停机,如能维持良好循环即可停机。停止反搏时间不能超过1h,以防动脉血栓形成。

    综上所述，对于急诊CABG患者，其心功能很差，心肌储备能力降低，易出现严重心功能不全，在术后应用IABP有较显著的效果，可明显改善心功能，使血流动力学稳定，降低麻醉和手术应激的风险，提高手术的安全性，促进患者恢复。应用IABP易出现并发症，但只要注意观察和预防，可减少并发症的发生。

【参考文献】［1］ 郑少忆,杨小惠,张镜方,等.双瓣置换术后低心输出量综合征时IABP的应用［Ｊ］.中华胸心血管外科杂志,1997,13(4):7778.

［2］ Jafarey A M, Amanullah M, Khan S A, et al. The use of intraaortic balloon pump in patients undergoing coronary artery bypass grafting at the Aga Khan University Hospital, Karachi［J］. J Pak Med Assoc, 2000, 50(1):37.

［3］ 刘斌, 孙继红, 宋春莉，等. 高龄急性心肌梗死合并泵功能衰竭患者主动脉内气囊反搏术辅助介入治疗的研究［J］. 中国老年学杂志, 2006,(12):16271628.

［4］ 赵铁夫, 马涵英, 孟旭,等. 心脏手术围术期主动脉内球囊反搏的应用［J］. 中华胸心血管外科杂志, 2006,(04):225227.

［5］ Schmid C, Wilhelm M, Reimann A, et al. Use of an intraaortic balloon pump in patients with impaired left ventricular function［J］. Scand Cardiovasc J, 1999, 33(4):194198.

［6］ 张希全,张供,吴树明,等.主动脉内球囊反搏在心脏围术期的应用［J］.山东大学学报(医学版),2004,(04):492494.