经右胸、腹二切口行胸中下段食管癌切除右胸膜顶吻合术62例
发表时间：2009-08-15 浏览次数：645次
作者：陈宏明，罗世官，唐习强，李日著 作者单位：右江民族医学附属医院胸心外科，广西 百色 533000
【摘要】 目的 探讨经右胸、上腹正中二切口行中下段食管癌切除的利弊。方法 经右胸、上腹正中二切口行中下段食管癌切除胸顶食管胃底端侧吻合手术62例，其中胸中段癌41例，胸下段癌21例，病变长度2～8cm，平均6.1cm。结果 手术切除率为100％，其中根治性切除55例，姑息性切除7例，无手术死亡病例、无吻合口瘘及其他严重并发症发生，吻合口狭窄2例，术后1个月分次行食管扩张后临床症状好转。结论 经右胸、上腹正中二切口行中下段食管癌切除胸顶食管胃底端侧吻合手术，无颈部及膈肌切口，患者术后咳嗽排痰容易，对呼吸功能影响小，肺部并发症少，术后恢复快。
【关键词】 食管肿瘤；胸外科手术；吻合术，外科
由于食管的解剖特点，食管癌手术切口的选择一直是大家关注的焦点之一。选择恰当的手术径路关系到切除的彻底性、并发症发生乃至生存情况等。中下段食管癌多见，传统的外科手术是经左胸行食管癌切除，右胸、上腹正中二切口作为一种食管癌的手术入路在临床上应用并不广泛。我院从2002年2月～2006年6月采用经右胸、上腹正中二切口行中下段食管癌切除、右胸膜顶胃食管端侧机械吻合并行胸胃固定于食管床治疗食管癌62例，效果满意。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组62例中，男55例，女7例。年龄39～80岁，平均55.9岁。其中胸中段癌41例，胸下段癌21例，病变长度2～8cm。所有病人均行食管镜检查。病变上缘位于距门齿26cm以下，纵隔CT示病变长度2～8cm，平均6.1cm。鳞癌56例，腺癌3例，腺鳞癌3例。按TNM分期Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期42例，Ⅳ期3例。
1.2 方法 气管插管全麻后，患者取平卧位，右肩垫高使右前胸向前转30°，调整手术台使其左侧成45°，做右胸前外侧切口经第4肋间隙切断肋间肌进胸游离全胸段食管及癌肿。清扫食管旁、隆突下、纵隔淋巴结，扩大食管裂孔同时切断右膈肌角，于贲门处离断食管。调整手术台使其右侧成30°，做上腹部正中切口进腹，游离全胃保留胃血管弓，清扫腹部淋巴结。将胃经食管裂孔上提与食管近端在胸膜顶行端侧机械吻合，胃底部与胸膜顶壁层胸膜切口边缘间断缝合4～5 针，胸胃固定在食管床内，胸腔放闭式引流管，分别关闭胸、腹部切口，手术结束。
2 结果 全组手术切除率为100％，其中根治性切除56例，姑息性切除6例，无手术死亡，无吻合口瘘及其他严重并发症发生。吻合口狭窄3例，术后1个月分次行食管扩张后临床症状好转。
3 讨论 食管癌的手术入路较多，其目的都是为了彻底切除原发肿瘤及清扫引流淋巴结［1］。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移。食管癌的淋巴转移各家研究结论基本相同，与食管的淋巴结引流一致，即沿食管纵轴上下转移。合理的切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底根治，引流淋巴结的彻底清扫，确保手术安全及降低手术并发症。由于食管中段的位置偏右，对于主动脉弓平面及气管隆突平面的中段食管癌，特别是侵及奇静脉者，左侧开胸显露差，从右侧开胸显露最为满意，从这切口进行上纵隔、气管隆突及食管旁的淋巴结清扫也最为方便，必要时游离或部分切除奇静脉及结扎胸导管，操作也十分方便［2］。经左胸途径术式(无论弓前或弓后)，由于操作空间的限制和主动脉弓占位及胃潴留使吻合口张力过大，影响吻合口的血供［3］，加上更易发生的反流胃内容物的侵蚀和破坏及因切除长度受限而残留的不正常食管，使经左胸术式更易导致吻合口瘘发生。上腹、右胸二切口手术入路是由Lewis-Sanby［4］于1946年提出的，此切口可充分显露整个胸段食管，便于清扫纵隔淋巴结和胸顶的吻合。腹部正中切口显露胃血管好，清扫淋巴结也十分方便，且便于切断右膈肌角及幽门成形。由于右肺容积较左肺大，随呼吸出现的节律性肺膨胀可促进胃排空而减少胃潴留；同时经右胸途径术式可避免心脏和主动脉弓对胸胃的不均匀压迫而影响胃排空；而且经右胸手术对膈肌的解剖结构破坏相对较小，从而减少术后反流性食管炎的发生［7］。经食管裂孔而不切开膈肌，避免膈肌运动受损，避免由于切开膈肌导致患者肺通气功能及咳嗽、排痰能力下降。 食管癌有颈、胸、腹三野淋巴转移的特点，尤其中晚期胸段癌其胸腹转移率相当高，颈部转移相对少些。据Kato［5］报道食管癌颈、胸、腹三处淋巴结转移率分别为36.7％、59.5％及41.8％，杜喜群［6］总结二野与三野清扫经验，认为二野清扫病死率、吻合口瘘病死率及喉返神经损伤率均低于三野清扫者。本组病例吸收了左开胸及三切口的部分优点，一方面腹腔内游离胃体，暴露清楚，操作方便，出血少。另一方面，右胸切口直视下操作十分便利，若病变位置较高，可于胸顶将食管向下牵拉吻合，其吻合口位置几乎相当于颈部吻合，但颈部无切口，患者术后咳嗽排痰容易。肺部并发症少，喉返神经及胸导管损伤亦很少。若食管病变较晚，累及胸导管，由于胸导管在主动脉弓下位于胸主动脉右侧，因此处理可于病变下方结扎胸导管，十分方便，可避免术后发生乳糜胸。本组无一例胸导管及喉返神经损伤。两切口不切开膈肌，对呼吸功能干扰小，适于老年呼吸功能较差的病人，术中通过调整手术台来变换体位，耗费时间不多。即使病变太晚，也可行姑息性切除。本组有3例与主动脉紧密相连，术中标记，术后放疗；另4例病变与隆凸下淋巴结及下肺静脉紧密粘连，沿左右主支气管膜部、隆凸下淋巴结及下肺静脉表面剥下，而隆凸下淋巴结无法清扫；2例吻合口狭窄与吻合时胃底张力较大有关，术后1个月分次行食管扩张后临床症状好转。总之，该切口作为一种尝试应用于临床取得了较为满意的疗效，但仍有待进一步完善。
【参考文献】 ［1］ 陈克能，师晓天，冯瑞庆.食管贲门癌的入路比较［J］.中华胸心血管外科杂志，1998，14（4）：232-233.
［2］ 黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌［M］.上海：上海科学技术出版社，1990：272-276.
［3］ 胡坚，查育新，叶丁生，等.主动脉弓后胸膜顶吻合的食管癌根治［J］.中华肿瘤杂志，2002，24(2)：197-199.
［4］ Lewis I.The surgical treatment of carcinoma of esophagus with special reference to the new operation for growths of the middle third，right transpleural esophagectomy ［J］.Br J Surg，1946，34：18.
［5］ Kato H，Tachimoni Y，Watlanabe H，et al.Lymph nodemetastasis in thoracic esophageal carcinoma ［J］.J Surg On col，199l，48(2)：106-111.
［6］ 杜喜群.食管癌外科治疗几个问题的商榷［J］.浙江肿瘤，1998，4(3)：139-140.
［7］ 龚伟，陈胜喜，罗万俊，等.右胸膜顶食管胃吻合在食管癌根治术中的疗效观察［J］.中国医师杂志 2006，8（7）：939-940.
