腋下小切口在心胸外科手术中的应用

     邓宏军, 曾和平(南华大学第二附属医院心胸外科, 湖南衡阳421001)     摘　要:目的　探讨心胸外科腋下小切口的手术要点及手术指征。方法　1998 年4 月至2000 年2 月应用腋下小切口行心胸外科手术41 例,其中肺叶切除15 例,全肺切除1 例,肺大疱切除6 例,食管癌切除胃食管左颈部吻合13 例,动脉导管结扎3 例,风心病二尖瓣闭式扩张3 例。结果　41 例手术出现并发症2 例,为术后切口感染,围手术期出血减少,手术时间缩短,术后康复加快。结论　该术式疗效满意,只要适应症选择得当,值得推广。     关键词:腋下小切口; 　手术路径; 　手术指征     中图分类号:R655 　　　文献标识码:A 　　　文章编号:1000 - 2510 (2001) 02 - 0173 - 02　　1998 年4 月至2000 年2 月,我科应用腋下小切口进行心胸外科手术41 例,效果良好。现报告如下,并就小切口手术指征进行讨论。     1 　资料与方法     1. 1 　一般资料     全组41 例,男31 例,女10 例。年龄5～81 a ,平均44. 2 a 。肺癌16 例,其中中央型肺癌4 例,周围型肺癌12 例,术前分期Ⅱ～ Ⅲb 期;食管癌13 例,术前分期Ⅱa～ Ⅲ 期;自发性气胸肺大疱破裂6 例;动脉导管未闭3 例;风湿性心脏病二尖瓣狭窄3 例。     1. 2 　方法　 大多数病人取标准侧卧位;食管癌手术因常规行左侧开胸颈部吻合故取仰卧位,左侧躯体垫高30°,上肢上举,肘关节弯曲悬吊于麻醉架上。麻醉大部分插双腔管单肺通气静吸复合全麻,少数用单腔管双侧通气。切口自腋后线至腋前线,部分延长至腋前线与乳中线之间,沿拟进胸的肋间隙方向做斜行切口,长约10～15 cm ,平均12. 5 cm ,只切开表皮及真皮层,用电刀顺切口切开皮下脂肪层,显露背阔肌前缘及前锯肌。将背阔肌前缘稍游离后向后方牵位,顺肌纤维方向钝性分离前锯肌显露拟切的肋间肌。沿肋间隙下一肋的上缘切开肋间肌及胸膜,放入大小合适的撑开器,逐步撑开切口至胸内显露基本满意为止。插双腔气管导管者进胸后改单肺通气以利术野显露;术中必要时可适当摇高手术床腰桥或调整手术床的倾斜角度以使胸内手术器官处于最佳视野和最佳操作部位。     2 　结　　果　     应用腋下小切口进行心胸外科手术41 例,其中肺叶切除加淋巴结清扫15 例,一侧全肺切除并心包部分切除1 例,食管癌切除经食管床原位胃食管左颈部吻合13 例,自发性气胸肺大疱切除修补6 例,动脉导管结扎3 例,风心病二尖瓣闭式扩张3 例。除1 例右下肺中央型肺癌因下肺不张胸内严重粘连术野暴露较差外,其余40 例术中显露基本满意。开胸时间6～15 min ,平均9 min ;关胸时间15～35 min ,平均26 min。开胸过程平均失血量少于30 ml 。术后胸腔引流量200～500 ml ,平均320 ml 。大多数病例术后仅诉轻度胸痛,咳痰顺畅;有6 例病人术后应用一般止痛剂。拔除胸腔引流管后均可早期下床活动,肩关节及上肢无活动障碍。术后出现切口感染2 例,为食管癌术后胸部切口感染,经连续换药1 周后Ⅱ期缝合治愈。1 例肺癌术后病理报告支气管切缘有癌细胞。     3 　讨　　论     传统的心胸外科手术切口长,至少需切断2～3层胸壁肌肉, 创伤大, 出血多, 开胸、关胸繁琐费时1 。特别是后外侧切口还需切除一段肋骨,同时由于牵拉肩胛骨造成术后严重胸痛和肩关节活动障碍。现代胸外科技术的发展,要求在完成一般的胸外科技术所能达到的各项技术指标外,还要求尽可能减轻手术给病人造成的各种创伤,包括躯体及心理精神创伤,以利病人术后尽早康复,提高术后生活质量。这就要求手术切口在能满足胸内手术操作的前提下应尽可能的缩短并减轻胸壁的损伤,最好避开身体易于暴露的部位。近年来许多学者2 ～4 在这方面进行了探索,设计出诸如腋下横切口、纵切口及改良后外侧切口等小切口应用于胸外科各种手术,而且手术指征亦不断扩展。我们在总结相关文献报道及自身手术经验的基础上,设计出腋下沿肋间隙方向的斜行小切口。     3. 1 　腋下小切口的优缺点     与传统的心胸外科手术切口比较,腋下斜行小切口具有许多优点: (1) 几乎不切断胸壁固有肌,不需切除肋骨。我科既往经典的后外侧切口平均开胸时间在25 min 以上,平均关胸时间为35 min ,开胸过程由于需切断多层胸肌,同时剥离肋骨骨膜切除部分肋骨,开胸中失血平均在300 ml 以上。而小切口创伤小,开胸出血极少,明显缩短开胸和关胸的操作时间,从而缩短整台手术时间减少术中出血量; (2) 由于不切除肋骨,不牵拉肩胛骨,术后伤口疼痛程度轻,持续时间短,较少用或不用止痛剂,利于病人术后排痰及呼吸,减少肺部并发症; (3) 肩关节及上肢活动影响极小,利于病人早期下床活动和生活自理,提高术后生活质量,术后恢复快; (4) 伤口短小,位置隐蔽。腋下小切口显露视野偏小,操作空间有限,开展小切口手术初期胸内操作速度明显减慢,时间往往超过常规切口手术。术前必须准确标定拟进胸的肋间隙,否则切口偏高或偏低对术野显露和手术操作均会造成较大的影响。对外科医生技术要求较高,必须有良好的解剖知识和熟练的手术技巧以及较强的应变能力,麻醉尽可能插双腔导管以利术野显露。在操作困难情况下应果断扩大切口。     3. 2 　小切口手术指征的选择     (1) 该切口可用于多种肺外科手术,特别是肺大疱切除、肺裂伤修补等操作相对简单的手术。在单肺通气的条件下对胸内无严重粘连的肺癌根治及全肺切除均可顺利完成操作。但若存在严重粘连,术野显露较差,则不应固守小切口而应果断延长切口,改善术野显露,利于操作。本组1 例右下肺中央型肺癌因下肺不张,胸内严重粘连,显露不满意,而严重影响操作,未能扩大切口,致支气管残端残留过长,术后病理报告残端有癌细胞,应引以为戒。术中万一出现意外大出血,亦应迅速延长切口,以利止血操作。     (2) 左腋下第6 肋间小切口加左颈部切口尤适用于T1～2N0M0 及部分T3N0M0 食管癌根治颈部消化道重建术,无论肿瘤位于上段、中段还是下段;膈肌切口足够大,游离胃的操作并不困难。只要肿瘤未突破食管肌层或仅有轻微外侵,不需直视解剖肿瘤,在胸内均能单手钝性游离出食管,完成颈部消化道重建。本组13 例食管癌根治胃代食管左颈部吻合术都未因胸部切口小而影响操作,术后亦未出现吻合口瘘。若在胸内吻合特别是弓上吻合则非常困难,亦不利于吻合器的使用。当食管癌有明显外侵以及局部淋巴结转移,需直视解剖肿瘤及转移淋巴结时,小切口术野则会严重影响操作,应果断扩大切口。     (3) 对既往用传统前外侧切口进行手术的动脉导管结扎术及二尖瓣闭式分离术,由于操作步骤几乎程序化,应用小切口即使在双肺通气条件下手术也比较方便,可避免肋间过度支撑导致的肋软骨及前肋变形,减轻由此造成的切口疼痛;侧卧位可减轻前外侧手术的上肢悬吊造成的上肢不适,同时部位较前外侧切口隐蔽。对于二尖瓣闭式扩张术而言,术前应仔细阅读胸片,根据心影的大小、部位选择恰当的肋间隙作为手术路径,高一肋或低一肋都会严重妨碍手术操作。由于切口小,术中如发生意外大出血处理极为被动,可能造成灾难性后果,所以在动脉导管游离及闭式扩张术心内操作前应做好各种应急的准备。     (4) 小切口创伤小,较后外侧切口更适合于年老体弱、身体耐受性差的病人。总之,只要适应症选择得当,该切口还是切实可行的。

参考文献1 　李寿勖. 切口A . 顾恺时. 心胸外科手术学. 第2 版M. 北京:人民卫生出版社, 1993. 97～992 　胡明道, 贾清仁, 任林生,等. 腋下切口心胸外科的应用J . 中华外科杂志, 1989 ,27(5) :303～3043 　何建行, 杨运有, 韦　兵,等. 改良后外侧切口在普胸外科手术中的应用J . 中华外科杂志, 1997 ,35 (5) :292～2934 　杨　跃, 叶国经, 田　欣,等. 腋下小切口肺部手术中的应用J . 中国心胸血管外科临床杂志, 1998 , 5 (1) :21～22