连枷胸保守治疗与手术治疗对比研究

 作者：都定元，苏泓洁，谭远康，孔令文，张为民，赵兴吉，马 丁    作者单位：重庆市急救医疗中心、重庆市急救医学研究所胸心外科，重庆 400014

【摘要】  目的 探讨连枷胸的优化救治方案，降低肺功能损害，提高救治成功率。方法 回顾性分析1991年2月～2008年12月我院收治的35例连枷胸病例。分为保守治疗组［巾钳肋骨悬吊牵引和（或）呼吸机气体内固定］13例，手术内固定组22例。手术组除行止血、肺修补等处理外，还采用“钢丝+克氏针”或记忆合金肋骨环抱接骨器内固定。结果 （1）治愈率97.1%（34/35），保守组1例死于多器官功能衰竭（MOSF）。（2）手术组与保守组ISS值（25.7±6.9 vs 29.8±8.5）、双侧肋骨骨折数（11.8±3.5 vs 9.8±1.8）差异无统计学意义（P>0.05，0.05）；大量血胸发生率手术组明显高于保守组（40.9% vs 7.7%）(P<0.05)，呼吸系统并发症及胸廓畸形发生率手术组显著低于保守组（36.4% vs 84.6%,27.3% vs 92.3%）(P<0.01,0.01)；需呼吸机支持率手术组(4/22,18.2%)与保守组（3/13,23.1%）差异无统计学意义（P>0.05）。（3）记忆合金肋骨环抱接骨器内固定呼吸并发症（4/16，25%）明显低于“钢丝+克氏针”内固定（4/6，66.7%）（P<0.05）；手术组后遗胸廓畸形均为“钢丝+克氏针”内固定组，记忆合金肋骨环抱接骨器恢复胸廓形态、纠正胸壁软化满意。结论 连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁、改善连枷胸对呼吸功能的影响，尤其记忆合金肋骨环抱接骨器内固定可达到恢复胸壁完整形态，明显优于保守治疗组。

【关键词】  连枷胸；保守治疗；手术；内固定；呼吸功能

Comparison between surgical and conservative treatment for flail chest

    DU Dingyuan,SU Hongjie,TAN Yuankang,et al.

    (Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing Institute of Accident &

    Emergency Medicine,Chongqing  400014,China )

    Abstract：  Objective  To investigate the therapeutic strategies,decrease the damage of pulmonary function and improve survival rate for severe chest trauma with flail chest.Methods  The 35 patients with severe chest trauma and  flail chest,admitted from Feb.1991 to Dec.2008 in Chongqing Emergency Medical Center,were retrospectively analyzed.The patients were divided into conservative treatment group(13 cases) and surgical internal fixation group(22 cases).Results  The survival rate was 97.1%(34/35).One case died of MOSF in conservative treatment group.There was no statistical difference in the value of ISS and the number of fractured ribs in both sides(25.7±6.9 vs 29.8±8.5;11.8±3.5 vs 9.8±1.8）(P>0.05,0.05).The incidence of massive haematothorax in surgical internal fixation group was significantly higher than that of conservative treatment group (40.9% vs 7.8%)(P<0.05).But the complications of respiratory system and the deformity of chest wall in surgical internal fixation group were significantly lower than those in conservative treatment group (36.4% vs 84.6%,27.3% vs 92.3%)(P<0.01,0.01).There was no statistical significance in both groups for ventilator support (18.2% vs 23.1%) (P>0.05).The respiratory complications in the group of using NiTi shape memory alloy of embracing internal fixator were much lower than those in group of using steelwire and Kirschner wire(25% vs 66.7%) (P<0.05).The deformity of chest wall after operation was only existed in group of fixation using steelwire and Kirschner wire.The shape of thoracic cage was recovered completely for all of the patients using NiTi shape memory alloy of embracing internal fixator.Conclusion  The surgical internal fixation group is much better than the conservative treatment.It can stabilize the chest wall rapidly and improve the respiratory function in patients with severe flail chest.The results suggest that NiTi shape memory alloy of embracing internal fixator is one of the best suitable choices for correction of chest wall floating.

    Key words:flail chest;conservative treatment;operation;internal fixation;respiratory function

    连枷胸是伴发高病死率的严重胸部损伤，Borman［1］报告病死率为20.6%，65岁以上老年人高达28.8%，伴发胸内或胸外的损伤则病死率更高。近30年来，连枷胸的治疗存在争论［2］，个性化的处理方法取决于创伤后患者的心肺功能和其他器官系统损伤的程度［3］,尤其胸壁损伤的严重度、肺损伤情况、低氧血症程度、伤前肺部疾病与患者对创伤的痛阈等。对连枷胸肋骨骨折的保守治疗，在骨折愈合期可发生进行性的骨折移位导致胸廓畸形、肺容量损失和肺不张等。气管插管呼吸机通气不纠正胸廓畸形。早期肋骨骨折复位和固定能够恢复胸廓形态，但既往通常仅在大量胸腔出血需要手术剖胸探查的少数患者进行［3-5］。本文对连枷胸的保守治疗和手术内固定治疗方法进行对比研究，旨在探讨连枷胸的优化救治方案，最大限度降低肺功能损害，提高救治成功率和改善生活质量。 临床资料

    1  一般资料

    收集1991年2月～2008年12月重庆市急救医疗中心救治的严重胸部损伤伴连枷胸病例35例,男性31例，女性4例；年龄20～76岁，平均45.2岁。致伤原因：35例均为钝性损伤,其中道路交通伤22例(62.9%)，重物砸伤6例(17.2%)，坠落伤5例(14.3%)，机器伤1例(2.8%)，牛角伤1例(2.8%)。

    2  损伤情况

    胸部损伤包括双侧多发肋骨骨折伴单侧连枷胸21例、伴双侧1例；单侧多发肋骨骨折伴连枷胸13例。胸骨骨折5例。血气胸35例，其中大量血胸10例，单侧16例，双侧19例。肺挫/裂伤35例，其中单侧7例，双侧28例。纵隔血/气肿7例，钝性心肌挫伤23例。合并休克10例，头面部损伤12例，脾损伤4例，肾挫伤3例，小肠破裂1例，四肢骨折15例，脊柱损伤13例、肩胛骨骨折12例，锁骨骨折7例，骨盆骨折1例。

    3  分组与救治方法

    3.1  分组  手术治疗组（22例）：按内固定材料不同，分为“钢丝+克氏针”内固定组6例和记忆合金肋骨环抱接骨器内固定组16例。（1）“钢丝+克氏针”内固定组：均合并胸内损伤急诊或择期剖胸探查处理胸内损伤，同时用钢丝缝合固定肋骨或胸骨断端，并采用两根克氏针与骨折之肋骨成“井”字形捆绑固定，辅以肋骨悬吊牵引支撑起软化之胸壁；（2）记忆合金肋骨环抱接骨器内固定组：在处理胸腔内脏损伤后，或无需进行剖胸探查的病例，按手术要求切口，整复肋骨断端，恢复肋骨的自然形状；测量肋骨直径，选择比肋骨外径小10%内扣径的记忆合金肋骨环抱接骨器浸入0～5℃的无菌生理盐水中，用撑开钳展开记忆合金肋骨环抱接骨器的环抱臂，使其开口略大于肋骨断端直径，并置于已手法整复的骨折段，用45～50℃左右的无菌生理盐水纱布热敷，使其迅速回复原状，从而达到环抱加压内固定作用。保守治疗组（13例）：在进行胸腔闭式引流术后，在胸壁软化区用无菌巾钳行肋骨悬吊牵引或加呼吸机气体内固定。

    3.2  外科手术处理  肺修补或敞开伤道止血10例，肺叶切除1例，心脏探查1例，膈肌修补1例，肋间动脉结扎3例，凝固性血胸清除3例；剖腹探查4例（脾切除3例、小肠切除吻合1例）。

    3.3  综合治疗措施  两组均予以给氧、祛痰、止血、输血输液、镇痛、利尿减轻肺水肿、高效广谱抗生素预防肺部及胸腔感染、激素、气管插管或切开等综合治疗。手术组术后予以呼吸机辅助呼吸数小时，呼吸稳定者脱机自主呼吸，术后不能脱机、保守治疗组严重肺挫伤伴呼吸不稳定者均予以机械通气支持。

    4  资料收集与分析处理方法

    按照AIS2005［6］确定解剖损伤定级与损伤严重度评分（ISS），对救治情况与结局进行比较，随访3个月～5年，观察肋骨骨折愈合，有无胸廓畸形等。采用SPSS 12.0统计软件进行分析，结果差异采用t检验或2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

    结  果

    手术组22例中，采用“钢丝+克氏针”内固定6例(择期手术2例)，记忆合金肋骨环抱接骨器内固定16例(择期手术8例)。因连枷胸反常呼吸严重合并大量血胸急诊剖胸探查+胸廓整形内固定术12例，伤后3周内因凝固性血胸择期剖胸探查+胸廓整形内固定术8例，因连枷胸呼吸不稳定择期行胸膜外肋骨复位记忆合金肋骨环抱接骨器内固定术2例。保守治疗组1例因连枷胸合并严重肺裂伤大量漏气行急诊剖胸探查术。

    保守治疗组与手术组损伤严重度与并发症比较见表1。手术组呼吸系统并发症8例次［急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，肺感染5例］，心律失常3例，伤口感染1例；保守组呼吸系统并发症11例次（ARDS 3例，肺感染8例）。手术组中记忆合金肋骨环抱接骨器内固定呼吸并发症（4/16，25%）明显低于“钢丝+克氏针”内固定组（4/6，66.7%）（P<0.05）。需呼吸机支持率手术组(4/22，18.2%)与保守组（3/13,23.1%）差异无统计学意义（P>0.05）。手术组后遗胸廓畸形均为“钢丝+克氏针”内固定组，记忆合金肋骨环抱接骨器组纠正胸壁软化、恢复胸廓形态满意。

    救治结局：总治愈率97.1%（34/35），保守治疗组死亡1例，为严重颅脑损伤合并严重胸部损伤，伤后4个月死于MOSF。表1  保守治疗组与手术组损伤严重度与并发症比较

　　讨  论

    连枷胸是严重胸部损伤的标志, 常合并肺挫裂伤并易导致ARDS，且连枷胸使胸廓完整性遭到破坏致使呼吸力学机制严重受损，从而进一步加重了该类患者的呼吸功能损害。笔者曾报告连枷胸患者肺活量、最大通气量等肺通气功能指标仅为正常对照组的30%左右［7］。显然，胸廓不稳定所致的浮动胸壁和肺挫伤是产生低氧血症及呼吸功能障碍的两个重要原因［8］。连枷胸的现代治疗观点是重点放在肺挫伤、胸廓稳定、处理合并伤及有关并发症等方面。因此，在救治连枷胸患者时，根据其临床特点，维持有效呼吸，保障排痰，及时纠正低氧血症；利尿和限制盐水摄入；早期适当使用激素；加强抗感染、减轻肺水肿等治疗；必要时应用纤维支气管镜吸痰或气管切开；控制反常呼吸运动。在控制浮动胸壁时以简便、有效及最大限度恢复胸壁完整性及功能为原则，治疗目的是维持通气功能、降低进行性肺损害、预防并发症。

    既往采用宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定等方法治疗浮动胸壁，由于其降低了伤侧胸腔的通气功能、限制呼吸、骨折断端达不到解剖固定，且可明显增加并发症，此法已不常用。胸壁巾钳牵引固定方法疗效不确实，选用呼吸机内固定或手术内固定，则一直存在争论。自1956年Avery等倡导使用“呼吸机内固定法”以来，在国内外广泛用于连枷胸的治疗，被认为是治疗浮动胸壁的理想方法。但其后，由于此法在临床治疗中并未降低死亡率，仍有许多患者死于呼吸衰竭。现在胸壁固定方法不断完善，多数学者［2-4，9］认为手术内固定对减少连枷胸的机械通气时间、住ICU时间和机械通气有关并发症等有明显作用，因此，对肋骨断端实施手术内固定已成为连枷胸处理的主要趋势。本组结果也证明积极手术内固定比保守治疗具有更多的优越性，不但可以迅速稳定浮动胸壁、减少呼吸系统并发症，而且使用镍钛记忆合金肋骨环抱接骨器可以恢复胸廓的完整性，不遗留胸廓畸形等并发症。本组病例积极实施手术内固定时机是：（1）大量胸腔内出血、严重肺裂伤等需紧急剖胸探查或凝固性血胸择期清除时予以肋骨内固定；（2）对肺挫伤不严重以及无剖胸探查指征者，在全麻或基础加局麻下施行胸膜外肋骨复位记忆合金肋骨环抱接骨器内固定术。Voggenreiter等［9］认为对连枷胸合并严重肺挫伤，有低血氧症和呼吸窘迫，或合并有休克、颅脑损伤致昏迷患者，应尽早气管插管机械通气治疗。本组结果也发现手术组与保守组患者需要呼吸机支持的概率 (18.2%)与（23.1%）差异无统计学意义（P>0.05），这些患者呼吸机治疗的适应证是连枷胸合并严重肺挫伤导致的低氧血症。Karev［10］对133例连枷胸手术与非手术治疗比较，手术组肺部感染发生率（15%）明显低于非手术组（34.4%），本研究手术组肺感染率（22.7%）也明显低于保守治疗组（61.5%）（P<0.025）,提示即使是严重的肺或心脏挫伤，手术固定仍然应该实施。

    本研究进一步比较了传统的钢丝、克氏针内固定与记忆合金环抱肋骨接骨器的治疗效果，发现手术组中记忆合金肋骨环抱接骨器内固定呼吸系统并发症（25%）明显低于“钢丝+克氏针”内固定组（66.7%）（P<0.05）。手术组后遗胸廓畸形均为“钢丝+克氏针”内固定组，记忆合金肋骨环抱接骨器组纠正胸壁软化、恢复胸廓形态满意。记忆合金肋骨环抱接骨器对自身的几何形状具有独特的记忆功能，利用记忆特性，能简便、快捷、安全、可靠地固定各种类型的肋骨骨折，手术简便，固定可靠，复位效果好，是值得推荐的特别适用于连枷胸患者胸廓重建内固定器材。

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［7］都定元,高劲谋,赵兴吉,等.胸部创伤患者肺功能动态变化研究［C］.第七届全国创伤学术交流会论文摘要汇编,2000.98.

［8］苏泓洁,都定元,赵兴吉,等.连枷胸的诊治进展［J］.创伤外科杂志,2008,10(4):368-370.

［9］Voggenreiter G,Neudeck F,Aufmkolk M,et al.Operative chest wall stabilization in flail chestoutcomes of patients with or without pulmonary contusion［J］.J Am Coll Surg,1998,187(2):130-138.

［10］Karev DV.Operative management of the flail chest［J］.Wiad lek,1997,50(2):205-208.