重度胸部创伤的早期诊治

作者：黄亚妮,王耕平,严振球作者单位：1武警广州边防指挥学校门诊，广东 广州 510663；　2解放军第169医院，湖南 衡阳 421002

     【摘要】  目的 总结重度胸部创伤的早期诊断与有效的救治方法。方法 对我院急诊外科2000年8月—2006年7月救治的72例重度胸部创伤病例进行回顾性分析。结果 本组治愈67例(931%），死亡5例(69%)，其中胸部严重挤压伤入院即刻死亡1例，心脏刀刺伤、胸主动脉刀刺伤、气管断裂、肝脾破裂延误等失血性休克早期死亡各1例。结论 严重胸部创伤伤情重，表现复杂．早期全面且正确的诊断与及时有效的处理是减少死亡，提高救治效果的关键。

【关键词】  重度胸部损伤；早期诊断；治疗

    胸外伤不仅直接影响呼吸、循环系统功能，引起复杂的病理生理改变，且常有相当一部分为多发伤，伤情重且复杂，病死率高。提高重度胸部创伤患者的生存率，一直是临床创伤救治中面临的严重挑战。我们回顾性分析急诊救治重度胸部创伤的病例资料，以总结有关早期诊断和救治的经验与教训。

　　1  临床资料

　　2000年8月—2006年7月我院急诊救治严重创伤325例，其中严重胸部创伤72例(222%)，男44例，女28例，年龄10~74(平均325)岁。入院时伤侧胸部呼吸音减弱42例(583%)，呼吸急促51例(70.8%)，呈急性贫血38例(52.8%)，气管移位12例(16.7%)，皮下气肿7例(9.7%)、腹膜刺激征(压痛、反跳痛、腹肌紧张)10例(13.8%)、腹部有移动性浊音者5例(6.9%)、胸部可闻及肠鸣音1例(1.4%)。X线检查65例，其中单纯血胸10例、血气胸20例、纵隔移位9例、各种肋骨骨折30例、伤侧膈肌升高6例、膈下游离气体2例；1例显示胸内胃肠影。所有伤员均行床边胸部或胸腹部B超检查，发现胸腔积液36例、腹腔积液9例。头颅CT10例，发现颅内血肿3例；腹部CT发现腹腔内出血6例。

　　2  方法

　　入院后简要询问病史，迅速检查伤员口、鼻腔并清除异物、血迹及分泌物；保持气道通畅给氧；颅脑、胸腹部、四肢开放性伤口立刻用无菌敷料封闭，变开放伤为闭合伤；损伤外周血管行紧急结扎止血。建立两条静脉通道，快速输入平衡盐溶液及血浆，部分伤员在输入平衡盐溶液或全血前10~15 min 内输注75 g/L 氯化钠液200~400 ml 以纠正休克，严密监测呼吸、血压、心电图及血氧饱和度情况，张力性气胸立刻行胸腔闭式引流术， 抗休克的同时行X线和B超检查， 必要时在病情允许下行CT检查进一步确诊。本组非手术治疗18例、各类急诊手术治疗54例、气管插管呼吸机支持6例、单侧胸腔闭式引流14例、双侧胸腔闭式引流5例、开胸探查手术20例、胸腔闭式引流+开腹手术8例、胸部和腹部同时探查3例、胸腹联合切口1例。胸部手术包括：肺叶修补8例、气管断裂修补吻合1例、肋间动脉结扎止血14例、心脏大血管修补2例、膈疝复位修补1例。腹部手术包括：肝叶修补6例、脾切除6例、胃小肠修补3例、横结肠修补+造瘘1例。术前诊断明确62例(861%)，术中确诊10例（139%)。胸腔伤漏诊2例，经再次手术探查发现并处理。第2期重度胸部创伤的早期诊治  黄亚妮，等

　　3  结果

　　伤后就诊时间为20~350(平均95)min，伤员进入急诊科到实施确定性抢救手术时间为40~450(平均180)min。在72例重度胸部创伤伤员中，单纯胸部创伤52例(722%)，以胸部创伤为主的多发伤20例(278%)。创伤原因：交通车祸伤32例、坠落伤18例、挤压伤9例、刀刺伤12例、枪击伤1例。创伤类型：单纯严重胸部创伤52例，包括一侧多发肋骨骨折19例、双侧多发肋骨骨折11例、连枷胸3例、胸骨骨折3例、单侧血气胸18例、双侧血气胸9例、单肺挫伤(超过一个肺叶)27例、双肺挫伤8例、气管断裂1例、心脏大血管穿透伤2例、心脏挫伤1例、膈肌破裂2例。合并其他部位的多发伤20例：包括颅内血肿4例、严重脑挫裂伤2例、脾破裂6例、腹膜后血肿4例、肝破裂6例、胃肠穿孔4例、肾挫伤2例、胸椎和腰椎压缩性骨折3例、四肢骨折6例、骨盆骨折3例。临床治愈67例(931%)，死亡5例（69%）。胸部严重挤压伤入院即刻死亡1例，心脏刀刺伤、胸主动脉刀刺伤、气管断裂、肝脾破裂延误等失血性休克早期死亡各1例。

4  讨论

　　近年来，国内大组病例报道，胸部创伤的住院伤员死亡率为13%~85%，与国外报道近似[1~4]。随着交通的迅速发展，胸部创伤则明显增加，其年发病增加了15倍，发病率占总伤员的10%[2,9]；在交通伤中，以胸部创伤为主的多发伤达660%，高于以颅脑(632%)和四肢(531%)为主的多发伤[2~3]。伤员死亡中约250%直接死于胸部创伤，其他创伤死亡的250%与胸部创伤有关[1,4]。早期死亡原因多为心脏大血管和颅脑原发伤；中晚期则为继发性损伤和感染导致脏器功能不全或MODS等[5]。严重胸部创伤常为交通事故或高处坠落所致，且多为闭合性损伤，以青壮年、男性为主，与此年龄段人群的工作、活动和生理状况有关。重度胸部创伤的诊断和治疗是一个动态过程，贯穿于整个急诊救治过程中，应尽快对潜在的致命性损伤作出早期诊断和处理决策。早期正确的诊断是减少死亡、提高救治效果的前提[2~4]。我们的经验是：首先根据伤员受伤时间、部位、症状体征、以及伤道走行等初步判断可能伤及的脏器及程度；再进行重点仔细而全面的物理检查。床边B超在急诊室5 min 内即可完成，且安全、无创，可重复进行，对实质性脏器损伤诊断率在90%以上，对腹腔内出血诊断率几乎达100%，对严重胸、腹部伤的定性和定位都有重要价值[2,9]。急救应本着“先全身后局部，先救命后治病”的原则[2,9]。首先改善伤员的呼吸状况，维持良好的呼吸功能，恢复有效的血液循环，力求生命体征平稳。胸腔闭式引流是外伤性血气胸重要的抢救方法，一旦诊断明确，应立即行胸腔闭式引流术。置上胸腔引流管以排气为主、下胸腔引流管以排液为主，若双侧血气胸则双侧置管引流。胸腔闭式引流不但可排液、排气维持胸部生理功能，且可动态观察胸部活动性出血及漏气情况，避免了多数胸外伤开胸手术。活动性创伤性血胸必须及时、果断地剖胸探查止血以免贻误治疗时机而导致不良后果。合并颅脑损伤并有开颅手术指征者，可分组同时进行开胸、开颅手术。合并骨盆骨折，一般予以非手术治疗，估计出血量大，可行双侧髂动脉栓塞的介入治疗[7]。合并四肢开放伤，立即给予清创，将开放性损伤变闭合性损伤，有骨折者尽可能先行外固定、牵引，待情况稳定后再考虑其他手术方法。总之，为了抢救生命，预防可能出现的各种严重并发症，短时间多科共同参与进行多种救命手术是降低死亡率的重要保证。连枷胸合并肺挫伤常导致急性呼吸窘迫综合征，是严重胸部创伤造成死亡的一个重要因素。对连枷胸固定胸壁的问题，单一的胸壁牵引固定方法疗效不确实，选用呼吸机内固定或手术内固定一直有争论[8~9]。抢救过程中有效地维持循环血量，是保持机体气体交换与氧供的关键；静脉输入高渗盐水可降低外周血管阻力，增加肺和外周血管的血液；输入胶体液、新鲜血液以改善循环并增强利尿作用。休克基本纠正后，在维持可允许的低血压基础上严格控制输液量[10~11]，每日不超过1 500 ml，并反复使用利尿剂，预防和减轻脑水肿及肺间质水肿，改善脑、肺功能。早期、短程、足量应用肾上腺皮质激素，减少炎性渗出对细胞的损害，防止损害的进一步加重，同时应用大剂量广谱抗生素控制感染。

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