体外循环心脏术后患者低钾的护理研究

作者：马玉香    作者单位：枣庄市矿务局中心医院,山东 枣庄 277011

【摘要】  目的 了解体外循环围术期血清、尿液、骨骼肌以及红细胞中钾离子的变化规律，探讨合理的补钾用量和方法。方法 选取低温体外循环下心脏直视术的病人47例。于围术期各时点测血常规、血清钾、红细胞钾浓度，同时测尿量、尿钾浓度。结果 围术期红细胞内钾一直低于正常值；血清钾除停机及停机后15 min时高于4.0 mmol/L外，其余时间均低于4.0 mmol/L。结论 转流期间每10分钟补钾0.134 mmol/kg的方式易引起肌体缺钾。适当增加转流初期钾的补充量有利于防治转流中、后的低钾血症。

【关键词】  体外循环;心脏手术；血清钾；红细胞内钾

    Heart bypass patients with low potassium nursing researchMA Yuxiang(Province Zaozhuang City Coal Mining Administration Central Hospital, Zaozhuang 277011, China)

    Abstract:Objective:To explore the change of potassium in the body during cardiopulmonary bypass (CPB)and discuss the reasonable methods of potassium supply. Methods:Fortyseven patients undergoing open heart surgery with CPB were chosen randomly. Potassium concentrations in serun,urine and erythrocyte were measured. Results: potassium concentrations in erythrocyte were below the normal value in perioperation. Serun potassium concentrations were below4.0mmol/L in perioperation except during terminating CPB. Conclusion: During CPB0.749mmol/kg of potassium administered could not maintainserum potassium level over4.0mmol/L.

    Key words:cardiopulmonary bypass; heart operation; serum potassium; potassium in erythrocyte

    1  对象及方法

    1.1  临床资料  收集本院2002年1月～2008年1月病例47例，其中男29例，女18 例。年龄6～48岁，体重19～56kg，其中室间隔缺损（VSD）13例，房间隔缺损（ASD）17例，风湿性心脏瓣膜病13例，法洛氏四联症（TOF）4例。预充液钾离子浓度为（2.43±0.11） mmol/L，低于血清钾正常浓度的低限。体外循环时间为40～117 min，平均为67.7±29.1 min。术中鼻咽温为28～33℃。应用0～4℃晶体停跳液或4：1氧和血停搏液15～20 mmol/L。术前未补钾。转流中每隔10 min经氧和器补钾0.134 mmol/kg。每500 ml尿另补钾13.4 mmol/ L。

    1.2  方法及检测指标  选取低温体外循环（CPB）心内直视术患者47例。于术前、转流前、转流中（最低温度）、停机前、停机后15min、术毕、术后2h共7 个时点分别采血6ml测血清钾、红细胞内钾；以上各时段留尿测尿量，尿钾。另留预充液测钾离子浓度。红细胞内钾检测参考文献中方法［1］，红细胞内钾浓度以mmol/gHb表示。

    统计分析：数据处理采用spss统计软件进行t检验，用均数±标准差（ ±s）表示，以P<0.01为差异极显著。

    2  结  果

    2.1  红细胞内钾的变化  红细胞内钾浓度的正常参考值为：297.312±16.32 mmol/gHb。结果见表1，整个过程红细胞内钾均低于正常值，转流最低温时浓度下降，与术前比较有显著差异（P<0.05）。在停机期间逐步回升，停机后又逐渐下降。术后及术后2 h与术前比较有极显著差异（P<0.01）。

    2.2  血清钾的变化  血清钾浓度正常值为4.18±0.51 mmol/L。表1示血钾在停机前一直低于4.0 mmol/L，转流中最低温度时血钾最低；在停机时血钾一过性增高后，很快下降至4.0 mmol/L以下。在术后2 h时变化趋于稳定。

    2.3  尿钾的变化  转流过程经尿排钾量少于补钾量，停机后经尿排钾量则大于补钾量。表1  转流前、中、后血清钾、红细胞内钾骨骼肌钾、尿钾的变化注：与转流前比较为P<0.05,为P<0.01

    3  讨  论

    体外循环心脏手术患者钾丢失较多,术后易发生低钾血症,短时间内发生低钾血症可致心律失常甚至危及生命。术中低温麻醉:低体温体外循环下心脏直视手术中,红细胞含钾量的增减与鼻咽温度升降幅度呈负相关,在降温阶段钾跨膜内移的量逐渐加大,当体温低至10摄氏度时,低血钾最明显［2］ 血清钾浓度还受众多因素影响，如低钾预充液的稀释、尿钾丢失、低温、PH、糖原、胰岛素的分泌、应急反应、过度通气等等［3］，故不同的体外循环方式血清钾的变化有所不同，但肌体钾离子的代谢仍有其规律。我院体外循环术中、后发生显著低钾血症的现象教为常见，本文就我院体外循环的基本方法的条件下检测出的数据，进行初步的分析，寻找出低血钾的原因及补钾量。

    3.1  低血钾的原因  ①  预充液中钾离子浓度：预充液中钾离子浓度远低于正常值。转流后血液稀释必会引起血清钾浓度的下降。体外循环期间的补钾量：文献推荐转流期间的预补钾量为1.0～1.5 mmol/kg，甚至可达2.0 mmol/kg［1.4.5］ 而本组病例中转流期间平均补钾量只为0.749 mmol/kg，明显低于推荐补钾量。从表1可以看到，围术期血清钾除停机及停机后15 min时高于4.0 mmol/L外，其余时间均低于4.0 mmol/L。红细胞内钾浓度一直低于正常值。②转流期间尿钾的排出：转流期间经尿排钾量少于补钾量，此阶段钾离子主要向细胞内转移。但转流期间补钾不足和血液稀释，以及停机后尿量明显增加排出大量的钾等因素会造成明显的低血钾，低血钾促使骨骼肌及红细胞内的钾离子外移，以致无法正确反映出停机后诸多因素（手术应急激活肾素血管紧张素醛固酮系统，胰岛素分泌增加，以及过度通气等）引起的钾离子细胞内转移现象，需补进大量的钾才能维持血钾在正常偏低的水平。故尿钾的排出是此阶段发生低血钾的主要原因。③补钾的方式：转流开始初期因过度通气、血液稀释、应急反应、低温等因素影响，钾离子向细胞内转移，血清钾离子降低，红细胞内钾离子生高。此时加大补钾的剂量，有利于钾离子向细胞内转移以增加体内钾离子的储备。而数据结果表明红细胞内钾离子并未升高。且在围术期一直低于正常值，这与其他兄弟医院实验所得结果不同，也反映了细胞内钾的储备不够。升温会促使钾离子向细胞外转移，而红细胞内的钾离子并未遵循这一规律，是因为红细胞内钾离子过低，而复温过程仍以每10 min0.134 mmol/kg补进钾，血清钾升高，血清钾离子向红细胞内转移的缘故。Toshio等研究认为，行体外循环手术的病人中，虽诸多因素可引起钾离子向细胞内的转移，但在血清钾低于4.0 mmol/L时，钾离子不仅停止向细胞内转移，反而会从细胞内转移至细胞外。由此认为临床上体外循环期间有必要保证血清钾超过4.0 mmol/L本组数据结果也支持这一观点。在临床实践中，升温后血清钾升高，往往会认为肌体钾需求已经正常，致使预补钾量无法补完，而事实上肌体内钾的总量并不够。血清钾 只占肌体总钾量的2%左右，并不能真实反映肌体钾的分布。可见以每10 min0.134 mmol/kg的小剂量补钾的方式并不能很好的维持肌体内钾的正常。

    3.2  补钾量  15%或10%氯化钾为首选钾剂,谷氨酸钾次之。目前，使用较多的是体内补钾量的计算公式:补钾量=(4.5 mmol/L血清钾值)×0.3×体重(kg)+尿排钾量［6］。先天性心脏病患者按每排100 ml尿补钾1 mmol,风湿性心脏病患者按每排100 ml尿补钾2 mmol为标准。苏鸿熙［7］认为体内缺钾量不能单纯按血清钾含量的高低来计算,还应测红细胞内甚至骨骼肌细胞内钾含量,但一般不易做到。目前临床较多的是采用体内补钾量的计算补钾。当血钾达到生理要求时，术后3～4 d内可采取“每小时跟进式补钾"，即每一小时补上一小时尿中丢失的钾。

    4  护  理

    4.1  补钾方法  通常1 h内输入20 mmol的钾是安全的,伴有室性心律失常者补钾量可增加至40 mmol/h。根据围手术期钾离子的代谢特点，补钾时事先于预充液中加钾0.134 mmol/kg，可使预充液钾离子浓度由2.43 mmol/L至8 mmol/L左右；另将以前补钾的方式稍加调整：用晶体停跳液者，转流初10min补钾的量由0.134 mmol/kg增加到4×0.134 mmol/kg；第二个10 min补2×0.134 mmol/kg，以后视术中情况每10 min补钾0.134 mmol/kg；用4：1氧合血停搏液中含钾且均回收入氧合器（相当于0.134 mmol/kg），故转流初10 min补3×0.134 mmol/kg；以后用量均与用晶体停跳液者调整方案相同。调整以后预补钾量与其他单位报导的相近，并且补钾方式更符合CPB时钾离子的代谢特点。

    4.2  补钾护理  由于体外循环心脏手术多种因素的影响，常导致术后出现低钾血症,在临床护理中，要注意严密检测血钾的变化，尤其在容易造成低钾的阶段，并做好补钾的护理。要着重于尿量、比重及PH值的监测,每小时记录1次,尿量的监测不仅有助于监测肾功能的状态，而且可以用来指导补钾，尿量过多，排出的钾就过多，不利于纠正低血钾。术后早期应根据血钾和尿量及时调整补钾的浓度和速度，幼儿高浓度补钾时，应从中心静脉通路输入，避免由浅静脉输入，以免引起静脉炎，同时也要做好深静脉置管的护理，防止脱落及局部感染。为确保输液速度的准确性，要使用微量泵注射，每次配制量不宜过多，以免无意中输入过量氯化钾，导致高钾血症而引发严重后果。一般情况下，先补缺钾量的一半，复查血钾后再调整补钾速度。补钾期间 做好心电监护? 钾离子紊乱心脏受累的主要表现为传导和节律异常。心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况，低血钾主要表现为T波低平、双向或伴有U波,QT间期延长,TU融合。轻度高血钾时心电图无异常表现,中度高血钾(6.5～7.5 mmol/L)时,心电图示T波高尖,严重高血钾时出现P波消失、QRS波变宽、心室律不整等严重心律失常表现［8,9］，疑有高血钾时,应及时减量或停止补钾,必要时可给予对症治疗。

【参考文献】  ［1］ 蒋立虹. 体外循环心内直视术围术期血浆与红细胞内钾改变的研究［J］.云南医药，2000，5：377.

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［8］ 卢喜烈.心电图诊断解读［M］.北京：北京科学技术出版社，2002:188191.

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