胸骨后甲状腺肿物26例外科治疗
发表时间：2009-07-20 浏览次数：678次
作者：吴金东，高 俊，沈 飚 作者单位：江苏省南通市肿瘤医院胸外科，通州226361
【摘要】 目的：探讨胸骨后甲状腺肿物的诊断及手术方法。方法：回顾分析11年间手术治疗的胸骨后甲状腺肿物26例临床资料。结果：26例胸骨后甲状腺肿物患者接受外科治疗,均获成功。颈部低位领式切口入路切除23例(88.5%),颈部低位领式切口+胸骨正中劈开入路3例(11.5%)。术后并发症5例(19.2%),其中喉返神经损伤3例。结论：胸内甲状腺肿物的诊断主要根据症状、体征、胸片以及CT。一旦诊断为胸骨后甲状腺肿物,应手术治疗。大多选择颈部低位领式切口入路,具有容易操作、损伤小、并发症少等优点。
【关键词】 甲状腺肿物；甲状腺肿；胸骨后
B胸骨后甲状腺肿物是较常见的上纵隔占位性病变，其临床特征及手术技巧与一般颈部甲状腺疾病有所不同。1995年1月~2006年10月我科手术治疗胸骨后甲状腺肿物患者26例，现对其临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 手术治疗胸骨后甲状腺肿物26例, 男8例，女18例；年龄31~80岁,中位年龄56岁，＞40岁20例（76.9%）。病程7天~28年。发现颈前胸骨上窝肿物5例,气管受压致呼吸困难4例,胸闷不适15例,声嘶1例,体检发现1例。病理检查结果：甲状腺腺瘤3例，结节性甲状腺肿21例，结节性甲状腺肿病史大于15年癌变2例。辅助检查：（1）胸部X线表现为上纵隔增宽,前上纵隔有圆形或椭圆形块状影,阴影内有钙化点,部分病例见气管受压。透视见肿物随吞咽而上下活动；（2）CT可显示气管前、气管后的软组织密度肿块影,连续扫描层面可见胸内肿块与颈部甲状腺相连,气管可受压变窄和移位。平扫密度较高，实质内有斑点状钙化。螺旋CT的重建技术可显示肿块的立体状态、与周围组织器官的关系以及供应血管的来源和走向；（3）同位素核扫描检查确定肿块是否为甲状腺组织,并确定其大小、位置以及有否冷、热结节存在,对胸内甲状腺肿，尤其胸内迷走甲状腺肿的鉴别诊断有极为重要的意义。
1.2 手术方法 本组手术均在气管插管全身麻醉下进行。颈部低位领式切口入路切除胸骨后甲状腺肿物23例(88.5%)，先沿颈阔肌深面分别向上、向下分离肌皮瓣,正中纵行切开颈白线,充分暴露甲状腺探查。切断结扎甲状腺上动脉、静脉及甲状腺中静脉后,切断甲状腺峡部,充分游离颈部腺体。然后小心用手指沿肿物包膜外作钝性分离,并向上牵拉甲状腺上极,同时手指伸向胸骨后作钝性分离,逐渐将肿物下极向上抬起。大多可将胸骨后甲状腺肿物拉到颈部。然后将肿物连同甲状腺牵向中线,沿气管食管沟解剖喉返神经。最后结扎甲状腺下动脉及甲状腺下静脉,将患侧甲状腺连同延伸至胸骨后的肿物整块切除。因甲状腺暴露不充分而横断一侧甲状腺前肌群6例，3例肿物巨大，下极较低，充分游离甲状腺上极及內外侧，手指仍无法达其下极。采用钝头器械伸向纵隔腔内紧贴肿物包膜表面剥离时发现肿物与纵隔内大血管黏连,分离困难而行胸骨正中劈开切口。
1.3 结果 （1）手术进路胸骨后甲状腺肿物26例接受外科治疗均获成功。颈部低位领式切口入路切除23例(88.5%),颈部低位领式切口+胸骨正中劈开入路3例(11.5%)；（2）并发症发生5例（19.2%），其中喉返神经损伤3例，声嘶2例于术后1个月內恢复正常；低钙抽搐2例，经补钙治疗20天恢复。无活动性出血及呼吸道受阻病例。全组无死亡病例。
2 讨 论
胸骨后甲状腺肿物一般分为3种类型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿,Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿,Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。临床资料显示胸骨后甲状腺肿物I、II型占98%以上[1]。只有胸内迷走甲状腺与胸内血管有联系,此类型临床较为罕见。本组病例均为Ⅰ、Ⅱ型。
胸骨后甲状腺肿物以女性居多发病年龄高，肿瘤生长缓慢病程较长。其临床表现取决于肿块的大小、部位及生长速度，主要症状为呼吸困难、胸闷、胸痛、声嘶、吞咽困难及上腔静脉压迫综合征等。症状常与体位有关，短时间内肿瘤迅速增大提示肿瘤内出血。少数患者可无任何症状，本组1例是在体检时发现。
本病临床上一经诊断应及早手术切除。我们认为治疗过程中应注意以下几点：
（1）术前作X线胸部正侧位片、纵隔CT或MRI检查,以便清楚地了解胸骨后甲状腺肿物性质以及其与纵隔大血管关系，确定手术径路常规行T3、T4检查,如伴甲状腺功能亢进,应先控制好后再择期手术以防止手术后甲状腺危象发生。
（2）麻醉采用经气管插管全身麻醉,可以避免因分离肿物压迫气管造成的呼吸困难,如气管受压移位且管腔有明显狭窄,可行纤支镜引导下气管插管麻醉，文献报道气管狭窄管径＜0.6 cm者应用此方法[2]。盲目地经气管插入麻醉管,难度很大,危险性亦很大。一旦插管失败,患者就会出现严重呼吸困难甚至窒息。
（3）手术提倡常规采用颈部低位领式切口入路,可横断一侧或双侧甲状腺前肌群，以获得良好显露[3]。手术顺序应该是先游离颈部腺体,后游离胸骨后腺肿。在颈部血管未处理前不应盲目地以手指伸入胸骨后方探查,以防撕破血管引起大出血。如果CT或MRI检查提示胸骨后肿物边界不清,或与纵隔的大血管有黏连者,且探查证实，可加作胸骨正中劈开切口,在直视下行肿物分离[4]。为防止复发，最好行患侧甲状腺全切[5]。
（4）术中仔细、牢固结扎甲状腺上下动脉，严密缝合残留甲状腺被膜囊，可有效防止术后出血。在直视下解剖喉返神经,在未找到神经前不急于切下标本,有助于减少喉返神经损伤的发生率。有气管变形变窄或发生气管壁软化时，可将气管缝合固定于颈前肌群上。较大范围的软化可用悬吊气管外筋膜的方法，避免气管切开[5]。
（5）术后要预防气道梗阻，特别是伴气管软化者，可适量使用激素，以防止喉头水肿。引流管持续低负压引流防止积液，保证分离窝腔隙尽快黏合,术后48~72 h拔除引流管。
【参考文献】 [1] Singh B, Lucente FE, Shaha AR. Substernal goiter: A clinical review[J]. Am J Otolaryngol, 1994,15（3）:409-416.
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