心脏移植手术的护理配合
发表时间：2009-05-25 浏览次数：962次
作者:花锦兰
【关键词】 心脏移植
随着现代科学技术的发展和医疗技术水平的提高，我院已成功实施心脏移植手术。为进一步提高医疗护理水平，更好地发挥护理配合作用，现将我院2004年12月开展心脏移植手术护理配合中的体会总结如下。
1 临床资料
患者，男，37岁，主诉：患者劳累后胸闷、心慌3年余入院。经询问病史、体格检查及辅助检查，诊断为扩张性心肌病、心功能Ⅳ级，收住入院。于2004年11月13日住院治疗，2004年12月9日行心脏移植手术。患者入院后给予强心、利尿，对症治疗，积极寻找“O”型心脏供体，于2004年12月9日在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植，手术顺利。术后给予抗感染、抗排斥反应等治疗，术后12天折线，于2005年1月8日出院；患者出院时体温正常、精神佳、食欲好，自行下床活动，生活基本自理。
2 护理配合
2.1 术前准备 术前访视患者，进行有效心理沟通，解除其焦虑，对手术建立信心，参加术前讨论，了解手术方法，准备足够的物品，检查除颤器、电动胸骨锯等仪器，保证术中使用。
2.2 手术配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）心理护理：心脏移植是近年来开展的新技术，患者对此缺乏了解，对手术存在疑虑；因此，巡回护士在术前1日到病房访视患者，介绍手术方法、手术体位及手术的先进性、安全性和成功率，使患者解除心理压力。（2）麻醉配合：开放外周静脉，协助麻醉医生做好麻醉前准备和动、静脉穿刺工作，连接好输液三通管，保证术中输液通畅及麻醉药物的应用。（3）体位：手术体位为仰卧位，胸骨正中稍垫高；要求摆放好体位垫，拉平床单，防止皮肤压伤。（4）仪器管理：连接并检查各种仪器，保证术中使用。（5）在手术过程中，巡回护士应密切观察手术进程，了解术中情况，确保手术顺利进行。
2.2.2 手术步骤及配合 为减少供心缺血时间，必须密切配合和衔接供体与受体的手术步骤，供心手术组开胸检查，排除心脏挫伤，合并畸形以及后天性的心脏病，认为供体心脏能满意地用于移植时，受体进行麻醉诱导，供心送达手术室后立即实施移植。（1）供心修理：供心取出后立即放入盛有4 ℃生理盐水的无菌容器，并倒入冰屑以维持温度，接好冷心停跳液，修剪供心并保留供心肌活检。（2）建立CPB：已知供心质量符合要求后开始受者手术。开胸步骤及建立CPB与心内直视手术基本相同，不同之处是在无名动脉基部双重荷包缝线、插主动脉管；右房与上下腔静脉交界处分别缝荷包插腔静脉管，建立CPB。（3）切除病心：阻断上下腔静脉及主动脉后，递心脏镊、组织剪或15#刀紧靠半月瓣上方，切断主动脉和肺动脉，靠近房间沟处切开右房处侧壁，向头侧切开至房间隔顶部和主动脉根部，向尾侧切开至房间隔下部，然后向上绕右心耳基部横向剪至主动脉根部，紧贴其后将切口延至左房顶，沿房室环向左下延长达后十字交叉处，并与右房和房间隔切口会合，移去病心。（4）吻合左房：将修剪好的供心放入受者胸腔，用隔热垫及冰屑保护，用4-0 Prolene线从左房头端开始吻合，将受心左上肺静脉前方残留的心房与供心左心耳后侧的心房做顺时针方向连续缝合，达房间隔下部，缝线另一端向头端做逆时针方向吻合，达房间隔上部，连续缝合房间隔。（5）吻合右房：递心脏镊、组织剪自下腔静脉向上剪开供心右房，用4-0 Prolene线从房间隔上端开始向下做连续缝合。（6）吻合肺动脉：用5-0 Prolene线从肺动脉后壁开始连续缝合，暂不打结，用皮套蚊式钳固定，留待主动脉吻合完毕并松开主动脉阻断钳时作右心排气用。（7）吻合主动脉：用4-0 Prolene线带垫片从后壁开始缝合，内层采用褥式缝合，外加一层单纯连续缝合。（8）松开上腔静脉阻断带，调整手术床，使患者呈头低足高位，升主动脉灌注针排气，再松开升主动脉阻断钳，恢复冠脉循环，若未自动恢复窦性节律，可电击除颤，开放下腔静脉，根据心脏冷缺血时间长短及心缩是否有力，确定辅助循环时间，一般辅助时间为40～60 min。（9）仔细检查吻合口是否漏血，有则修补；病情平稳后停止体外循环，拔出心脏插管，静脉滴注鱼精蛋白中和肝素。（10）放置引流管及心外膜起搏导线，清点器械敷料无误，按常规关胸。
3 讨论
3.1 做好充分的术前准备和术后处理 正确的术前准备和术后处理，对提高手术成功率、降低死亡率有着重要的作用。在体外循环手术逐渐普及的今天，在手术种类更加复杂的情况下，做好术前准备和术后处理的重要性尤为突出。心脏移植手术过程复杂，参加人员多，要求医护密切配合，做好各项准备工作。同时要发挥有关科室各自的职能作用，互相配合、共同研究，提高技术水平，做好多科室共同参与的术前讨论。由训练有素和有经验的医生、护士对患者进行系统监测，及时做好术后处理，成为心血管外科中心的必备条件。
术前参与手术的护士必须熟悉手术的基本步骤，掌握术中每个环节的护理配合，了解患者的基本情况，参加术前讨论，准备好手术所需的器械和敷料。
3.2 严格无菌操作是保证手术成功的首要环节 感染是术后死亡的首要原因。因此，术中必须严格无菌操作，特别是手术间要清洁、消毒，器械、布类的严格无菌。将供体心脏置于多重无菌塑料袋中。严格无菌操作，同时注意勿让保温箱中的冰块扎破塑料袋，遵医嘱使用抗生素预防感染。
3.3 对供心的保护非常重要 需足够的冰盐水与冰屑，注意在吻合心脏开始及吻合左右心房时，分别及时灌注心停跳液，掌握时间、用量、温度、速度和压力。
3.4 严密监测出入量 建立足够、通畅的静脉通路，调控好输液速度，在每个输液器上均应标明药物名称，相对固定输液内容，防止差错发生及输液反应的发生，准确记录出入量，随时观察尿量及其颜色。
3.5 术后准备及观察 心脏移植手术患者在手术结束后需观察2～3 h，病情稳定后才送ICU，在留观期间应做好各种抢救准备：备抢救药品，再次开腔器械等。
作者单位： 224006 江苏盐城，盐城市第一人民医院
