非体外循环下冠状动脉旁路移植术(附30例报告)

作者：杨剑，方刚，郭德和，王云，万荣华   

作者单位：宁夏医学院附属医院胸心外科，银川 750004

【摘要】  目的 总结非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)初步临床经验。方法 回顾性总结采用该移植术的30例临床资料。结果 30例均顺利完成OPCABG，平均搭桥2.8根，1例术后死亡(死亡原因为低心排综合征)，29例均顺利康复出院，术后随访3～6个月，无心绞痛及心脏相关事件发生。结论 OPCABG由于避免了体外循环损伤，减少了手术创伤和全身炎症反应，术后病死率低。

【关键词】  非体外循环；冠状动脉旁路移植术；心脏

　　Off-pump Aoronary Artery Bypass Grafting（A Report of 30 Cases）

　　Department of Cardiothoracic Surgery， the Affiliated Hospital of Ningxia Medical College， Yinchuan 750004

　　Abstract： Objective  To review the preliminary clinical experience of the off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG). Methods  30 patients with OPCAGB were reviewed. Results  30 patients were operated and recovered successfully with a mean transplantation of 2.8 vessels, except one patient was died of low cardiac output syndrome after operation.The patients had no angina and related cardiac events at 3 to 6 months follow-up visit after the operation. Conclusion  Compared with CABG, the OPCABG is beneficial for the patient with coronary heart disease. The OPCABG may avoid the damage of cardio pulmonary bypass and decrease the mortality and lower trauma and the systemic inflammation reaction.

　　key words： off-pump; coronary artery bypass grafting; heart

    在过去30年，冠状动脉旁路移植有赖于体外循环以获得一无血和静止的手术野。然而大量文献报道，血液与体外循环管路的人工表面接触持续产生的广泛炎症反应，影响多器官系统，并且是许多心脏直视手术后非心脏性发病的原因［1］。近年来非体外循环冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)由于能减轻或避免体外循环导致的心肌缺血再灌注损伤和体外循环损伤故得以逐渐广泛地开展［2］，成为手术治疗冠心病的一种趋势。我科于2000年4月至2005年4月30例采用OPCABG，效果良好，现将报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    回顾性总结2000年4月至2005年4月30例采用OPCABG完成的病例资料，男24例，女6例，年龄37～73岁。其中不稳定性心绞痛14例，稳定性心绞痛3例，陈旧性心肌梗死12例，急性心肌梗死7例。术前有心导管介入治疗史3例，合并糖尿病11例，肾功能不全2例，脑血管病2例。术前冠状动脉造影示有3支及3支以上冠状动脉分支病变23例，2支5例，单支2例，合并左主干病变8例。超声心动图检查：左室射血分数(LVEF)＞40%21例，30%～40%6例，＜30%3例。

　　1.2  手术方法

    全组在全麻常温下，常规气管插管。经胸骨正中开胸，获取左内乳动脉，下肢取大隐静脉，经静脉给予肝素1～1.5mg/kg，监测并维持全血凝固时间(ACT)于240～300s范围。切开心包，并将其悬吊，暴露心脏。确定冠状动脉靶血管部位，用不停跳搭桥固定器固定心脏，切开冠状动脉，分别用不同尺寸的探子探查狭窄及闭塞的冠状动脉，向内置入冠状动脉分流器。或用5-0号Prolene线将目标血管吻合的近、远端绕缝两针临时阻断，以创造吻合部位的无血手术野。使用注射器打水或CO2气雾吹管，显露术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物，将吻合远端剪成45°斜面，使用7-0或8-0双头针无创伤Prolene线进行连续外翻吻合。吻合完毕后，注入生理盐水或血液检查吻合口是否通畅及漏血。远端吻合完成后，可以根据情况随时进行近端吻合。用侧壁钳部分钳夹升主动脉，使用6-0双头针无创伤Prolene线进行近端吻合口连续缝合，完成近端吻合口后注意血管排气，打开主动脉侧壁钳。在做近端吻合口时，动脉收缩压应控制在85～100mmHg左右。术中应注意保持病人的体温在36℃以上，包括室内温度、静脉补液和冲洗液的加温，并应用变温毯，否则术中有发生室颤的危险。最后中和肝素并止血，逐层关胸并置心包纵隔引流，必要时置胸腔引流。

　2  结果

    30例均顺利完成OPCABG，平均搭桥2.8根，无围手术期心肌梗死、心律失常的发生，无再次开胸止血、急性肾衰等并发症发生，除1例因低心排综合征术后死亡外，均顺利康复出院，病死率为3％。术后随访3～6个月，所有患者无心绞痛及心脏相关事件的发作，无再次住院患者。

　　3  讨论

    OPCABG目前已成为冠心病外科治疗的一种新的趋势，其手术适应证目前尚不十分统一，但它有望成为冠心病外科治疗的一种常用手术方式。

    OPCABG手术病死率为0%～2.3%。Pfister［3］报道245例常规冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)和318例OPCABG，病死率为1.5%，1996年后降为0.5%，围手术期心肌梗死发生率仅为0.5%，卒中发生率仅为0.2%。Puskas［4］将51例多支血管非体外循环旁路移植与248例常规旁路移植病人进行病例匹配，做前瞻性研究，结果为非体外循环组无手术死亡，而常规组病死率为1.6%；非体外循环组无卒中、围手术期心肌梗死、出血等手术并发症，平均术后3d出院，输血量减少50%，医疗费用下降1/3，26例患者术后冠状动脉造影，血管通畅率为95.5%，所有乳内动脉保持通畅。

    OPCABG并不降低吻合口通畅率。术中血管造影、多普勒、热敏显像等方法评价，早期OPCABG吻合口通畅率为92%～96%，使用不停跳搭桥固定器后提高到96%～98%，而常规冠状动脉旁路移植术吻合口通畅率为96%～99%，无明显差别。

    低温体外循环引起补体、中性粒细胞、氧自由基参与的炎性反应，缺血再灌注可以引起心肌顿抑、心律失常和内皮功能障碍，加速心肌细胞的坏死。在缺血性心脏病，由于病变区域的灌注不足和冬眠心肌的易损性，使得心肌保护在冠脉搭桥手术中的地位尤为重要。同常规冠状动脉旁路移植术相比，OPCABG具有许多的优点:①由于术中不但避免了体外循环导致的气栓、血栓及对脑组织潜在的影响，还减少或避免在主动脉插管和主动脉钳的阻断，减少了主动脉内膜粥样硬化斑块脱落形成的手术后脑栓塞和脑意识障碍；②心脏持续的血液供应，无心肌阻断后的再灌注损伤，进而有利于保护患者的心脏功能，减少术后低心排综合征、心肌再灌注后损伤综合征、心律紊乱；③维持正常肾脏搏动血流灌注，有助于肾功能的保护；④体外循环中随着白细胞介素8、肿瘤坏死因子、Se2选择蛋白的增高，补体C3a和肽键内切酶水平也迅速上升。相比较，这些因子在非体外循环中上升则较缓慢［5］。OPCABG避免了体外循环导致的血细胞破坏、补体激活、全身系统的炎症反应；⑤避免体外循环对凝血因子的消耗，由于OPCABG手术中出血相对较少，术后输血量相应减少，这也减少了血液传播疾病的机会；⑥由于OPCABG不用或较少输血，创伤小，并发症少，恢复快，ICU和住院时间短，从而减少了许多费用［6］。

    我科30例均顺利完成OPCABG，平均搭桥2.8根，无围手术期心肌梗死、心律失常的发生，无再次开胸止血、急性肾衰等并发症发生，除1例术后死亡外(死亡原因为低心排综合征)，均顺利康复出院，病死率为3％。术后随访3～6个月，所有患者无心绞痛及心脏相关事件的发作，无再住院患者。说明OPCABG对所有血管段的再血管重建是安全有效的，也是切实可行的。

    尽管OPCABG有诸多优越性，但不能代替体外循环下冠状动脉旁路移植术。由于OPCABG要求操作水平较高，同时术中出现严重心律失常时，要转为体外循环下进行，故术者还应具备体外循环下冠状动脉旁路移植术的经验。关于OPCABG的中远期效果还有待于大组的临床研究证实［7］。

【参考文献】  　　［1］Siabosh Khonsari，Colleen Flint Sintek，et al.Cardiac Surgery Safeguards and Pitfalls in Operative Technique［J］.Shanghai Scientific & Technical Publishers，2005，15(1):142.

［2］何忠良，Cremer.非体外循环和常规冠状动脉旁路移植术疗效对比［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17(6):368.

　　［3］Pfister.Coronare artery bypass without cardiopulmonary bypass［J］.Ann Thorac Surg，1999，25(67):1525.

　　［4］Puskas JD，Wright CE，Ronson RS.Off-pump multivessel coronary bypass viasternotomy is safe and effective［J］.Ann Thorac Surg，2000，20(69):1068-1072.

　　［5］Ma ta ta BM，Sosnow SK I A W，Galinan ESM.Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation［J］.Ann Thorac Surg，2000，20(69):785-791.

　　［6］胡盛寿，吴清玉，任杰，等.34例非体外循环冠状动脉搭桥术［J］.中华胸心血管外科杂志，1999，15(6):321-323.

　　［7］霍强，乔峻，木拉提·瓦克力，等.非体外循环下冠状动脉旁路移植术60例临床分析［J］.新疆医科大学学报，2005，28(1):57.