经颅多普勒超声脑血流次序改变对大脑中动脉慢性闭塞的诊断价值

　　作者：邢英琦 韩珂 白竹 徐静 刘影 江新梅 作者单位：吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021

　　【摘要】目的 分析大脑中动脉慢性闭塞(chronic MCA occlusion)后颅内血液动力学的改变,以提高经颅多普勒超声(TCD)对其的检出率和准确性。方法 TCD诊断单侧MCA慢性闭塞患者32例,并经核磁血管造影(MRA)或脑血管造影(DSA)进一步确诊。标记患侧(affected，a)，同侧(ipsilateral，i)和对侧(contralateral，clat)，分析其Willis环周围动脉的收缩期血流速度(SPV)和脉动指数(PI)。结果 (1)患侧MCA的SPV明显低于健侧MCA及同侧大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)的SPV，具有明显的脑血流次序改变。(2)aMCA/clat MCA、aMCA/iACA、aMCA/iPCA 的比值分别为 0.559、0.541、0.797。(3) MCA慢性闭塞时患侧MCA的SPV变化范围很大(30～85 cm/s),患侧MCA的SPV低于70 cm/s的患者占64.5%。(4)M1段闭塞与M2段闭塞相比较，患侧MCA的SPV似乎减慢的更显著，但差异无显著性;而前者与后者相比，健侧ACA及双侧PCA的PI值明显减低。结论 增强对MCA慢性闭塞时颅内血液动力学改变的认识可提高对MCA慢性闭塞的检出率和准确性。

　　【关键词】 大脑中动脉 慢性闭塞 经颅多普勒超声

　　The diagnostic value of transcranial Doppler sonography of hemodynamic changes of intracranial circulation in the patients with chronic middle cerebral artery occlusion

　　XING YingQi, HAN Ke, BAI Zhu, et al.

　　Department of Neurology,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,Jilin, China

　　【Abstract】 Objective To analyze the detective rate and accuracy of hemodynamic changes of chronic middle cerebral artery occlusion (MCAO) detected by transcranial Doppler sonography (TCD). Methods 32 patients confirmed by digital subtraction angiography (DSA) and magnetic resonance angiography (MRA) were detected by TCD to collect systolic peak velocity (SPV),pulsatility indices (PI) in symptomatic middle (MCA), anterior (ACA), posterior (PCA),and in affected (a),ipsilateral (i), and contralateral(clat) cerebral arterial. Results ①The SPV of affected MCA was significantly lower than that of contralateral MCA ,ispilatera ACA and PCA. ② Ratios of aMCA /clat MCA, aMCA /iACA, and aMCA /iPCA were 0.559, 0.541, 0.797 ,respectively. ③In chronic MCAO, the SPV of affected MCA ranged from 30 to 85 cm/s. TCD showed that 64.5% of chronic MCAO patients had a SPV lower than 70 cm/s in the affected MCA. ④The PI of ipsilateral ACA , PCA and contralateral PCA in M1 MCAO patients were significantly lower than those in M2 MCAO patients. However, no significant differences were found in SPV of the affected MCA between them. Conclusions To enhance the recognition of hemodynamic changes of intracranial circulation in MCAO patients can increase diagnosis accuracy.

　　【Key words】 Middle cerebral artery ; Chronic MCA occlusion　;Transcranial Doppler

　　通常认为大脑中动脉闭塞会导致严重的卒中并且预后不良，然而有报道少部分患者症状轻微，并且预后较好〔1〕。 2004年高山等〔2〕提出慢性进展性MCA闭塞(本文简称MCA慢性闭塞)的概念：是指MCA在动脉粥样硬化斑块基础上，狭窄不断加重最后完全闭塞。由于MCA慢性闭塞时，患者症状相对较轻，而且MCA慢性闭塞时该血管血流信号常常不是完全消失而是呈低平的血流频谱，有时甚至可以检测到近乎正常的血流信号，所以通过TCD诊断较难，误诊率较高。笔者以“大脑中动脉、慢性及闭塞”为关键词在国内外期刊均未检索到其他类似报道。而对于MCA慢性闭塞时，TCD上MCA的流速范围、MCA与相邻动脉的流速比值等研究国内外也无相关报道。本研究选择由TCD诊断可能为MCA慢性闭塞，并且经MRA或DSA证实的病例，通过检测Willis环周围动脉的收缩期血流速度(SPV)和动脉指数(PI),分析其在MCA慢性闭塞后的改变,增加TCD对MCA慢性闭塞的检出率和精确性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2005年11月至2007年11月间在本院因缺血性脑血管病(CVD)接受TCD检查诊断为MCA慢性闭塞、而且有造影结果证实的患者42例(单侧病变32例，双侧病变10例)。本文仅选取单侧病变的32例患者作为研究对象，其中男28例，女4例，年龄31～80岁，平均(50.5±12.78)岁。脑血管病危险因素包括：高血压11例(34.37%)，平均患高血压8.65年;糖尿病4例(12.5%)，平均患糖尿病6.72年;高脂血症2例(6.25%)，平均患高血脂4.5年;吸烟13例(40.62%)，平均吸烟(28.75±9.60)年，每日吸烟(30.83±13.97)支;饮酒10例(31.25%)，平均饮酒(25.33±16.28)年，每日饮酒(350±259.5)g。

　　1.2 检查方法和仪器

　　1.2.1 TCD

　　采用美国Nicolet公司生产的TC8080脑血管多普勒超声诊断仪，使用2.0 MHz脉冲波探头，检测双侧MCA、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的血流速度及PI，眼窗检查眼动脉、颈内动脉虹吸部的血流速度及PI值,常规做颈总动脉压迫试验。标记患侧(affected，a)、同侧(ipsilateral， i)和对侧(contralateral，clat)，并计算aMCA/clat MCA，aMCA/iACA，aMCA/iPCA，iACA/clat ACA，及iPCA/clat PCA的SPV和PI比值。MCA慢性闭塞的TCD诊断标准〔2〕：①MCA主干深度范围血流速度减慢，SPV常<50 cm/s;②ACA和/或PCA血流速度代偿性增快;③眼动脉血流方向正常;④压同侧颈动脉后血流速度有部分下降;⑤压对侧颈动脉后血流速度不变。

　　1.2.2 CDFI

　　采用德国GE公司生产的LOGIC BOOK 5～12 Hz线阵探头和2～4 Hz凸阵探头检测。常规扫查双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉(CCA、ICA、ECA)、VA和锁骨下动脉(SA)。如果发现颅外段血管狭窄则该病例排除在外。

　　1.2.3 MRA

　　采用德国西门子公司1.5T磁共振机。DSA采用德国西门子公司AXIOM Artis数字减影X线机。造影上MCA闭塞的诊断标准为：血流信号完全丢失。

　　1.3 统计学处理

　　统计软件INSTAT对计量资料经正态性检验后行组间t检验。

　　2 结 果

　　单侧MCA慢性闭塞32例，右侧13例，左侧19例;其中DSA确诊4例，MRA确诊28例。TCD诊断的32例单侧MCA慢性闭塞患者中，与造影结果相符31例(96.88%)，1例TCD漏诊(患者右侧MCA闭塞，右侧ACA先天发育不良，右侧胚胎型PCA被误认为RMCA，结果报为正常)。造影诊断MCA病变部位：M1段闭塞28例，M2段闭塞4例。

　　2.1 MCA慢性闭塞时颅内动脉血流动力学检测结果

　　在31例与造影结果相符的MCA慢性闭塞病例中，可以看到明显的血流次序改变(表1)：患侧MCA的SPV明显低于健侧MCA以及同侧的ACA和PCA(均P<0.01)。患侧ACA和PCA的SPV也明显高于健侧ACA和PCA(均P<0.01)。患侧MCA与对侧MCA相比，PI没有显著性差异，但是明显高于同侧的ACA(P<0.05)和PCA(P<0.01)，并且与PCA的差异更显著。表1 MCA慢性闭塞时颅内动脉的SPV及PI改变(略)

　　2.2 MCA慢性闭塞时患侧MCA与邻近的动脉的SPV及PI比值的关系

　　见表2。表2 MCA慢性闭塞时患侧MCA与邻近动脉的SPV及PI比值的关系

　　2.3 MCA慢性闭塞时患侧MCA血流速度变化范围 MCA慢性闭塞时患侧MCA SPV变化范围很大，SPV在30～50、50～60、60～69、70～79及80～85 cm/s的患者分别为7(22.58%)、6(19.4%)、7(22.%)，6(19.35%)、5(16.1%)例。在31例MCA慢性闭塞患者中SPV低于70 cm/s的占64.5%。

　　2.4 MCA不同部位病变的脑血流变化比较

　　根据造影结果，MCA闭塞按部位分为M1、M2段，笔者比较了这两个部位病变时各动脉SPV和PI值的变化(表3)，M1段病变时患侧MCA的SPV与M2段比较似乎减慢的更显著，健侧MCA的SPV似乎增快的更显著，但差异无显著性(P>0.05)。M1段闭塞与M2段闭塞相比较，健侧ACA(P<0.01)及双侧PCA(P<0.05)的PI值明显减低。(略)表3 MCA不同部位病变的SPV及PI比较(略)

　　3 讨 论

　　众所周知，MCA闭塞可导致严重的卒中，并且预后不良。然而最近的研究表明并非总是如此。Coutts等〔1〕报道了5例在MRA上显示为MCA闭塞的患者只有轻度的或没有卒中症状(NIHSS<3)，并且3个月后完全恢复。Maestroni等〔3〕也报道了1例MCA闭塞的患者仅出现很轻的临床症状和体征，并推测此患者在卒中症状出现前已经出现MCA闭塞(在相当长的一段时间里逐渐进展而来)，但由于侧枝循环的出现未出现临床症状。由于MCA的M1段分出的穿支动脉是侧枝循环的终末支，所以脑灌注一过性减低引起了内囊区梗死。所以，也有人提出对于这些症状轻微的MCA闭塞患者，溶栓治疗不是首选，而调控血压更重要，可以通过补充液体或诱导高血压的出现改善侧枝循环的血流〔4〕。正因为MCA慢性闭塞与MCA急性闭塞治疗策略不同，而TCD又往往是缺血性脑血管病患者首选的检查手段，所以本文探讨了MCA慢性闭塞的TCD诊断标准。

　　3.1 脑血流次序的改变是诊断MCA慢性闭塞的关键

　　以往很多学者涉及了MCA急性闭塞的诊断标准〔5，6〕：即检测不到MCA的血流，但可以检测到同侧的ACA和PCA血流，而且ACA和PCA血流速度增快。因为这种患者往往有明显的临床症状，TCD对MCA急性闭塞的诊断具有较高的特异性。但是MCA慢性闭塞与急性闭塞不同，由于患者症状相对较轻，而且MCA血流信号常常不是完全消失而是呈低平的血流频谱，有时甚至可以检测到近乎正常的血流信号，所以诊断较难。无论是急性MCA闭塞还是慢性MCA闭塞，DSA均表示为主干及远端无血流通过。但是，TCD在慢性MCA闭塞的主干深度确实检测到减慢低平的血流信号，那么这些血流信号从何而来?此外，虽然TCD有血流与DSA上的无血流不相符，但却与很轻的临床表现一致，说明有血流存在是可信的，问题是如何解释这个现象。高山等〔2〕对于MCA主干深度血流的解释是：MCA从狭窄到闭塞形成过程中，已有细小分支生成，这些细小分支可能来自颈内动脉终末段和/或大脑后动脉，并沿MCA走行或向纵深走行供应基底节区。与Moyamoya的基底血管网有异曲同工之处，只是由于新生的分支少且流速慢，不容易在DSA和MRA等检查上被发现。TCD对微弱的血流非常敏感，因此，这些不被DSA发现的血流信号却能被TCD上检测到。本文也发现MCA慢性闭塞的患者在TCD上MCA主干水平确实可以检测到血流信号，这就干扰了MCA慢性闭塞的诊断。所以，脑血流次序的改变才是TCD诊断MCA慢性闭塞的要点。

　　3.2 MCA慢性闭塞时患侧MCA与邻近动脉的流速比值变化

　　本文中MCA慢性闭塞时患侧MCA的SPV明显减慢，为(66.03±15.22)cm/s，与Zanette等〔7〕报道的17例MCA闭塞患者患侧MCA的平均流速(22.99～54.29)cm/s相一致。并且对侧的MCA、患侧的ACA和PCA血流速度相对增快，出现明显的血流次序改变。而且患侧ACA和PCA的PI值相对减低，说明这些血管代偿性扩张，以增加MCA供血区的血供。Zanette等〔7〕提出用AI(asymmetry index)评估双侧同名血管血流不对称性。AI=MV1-MV2/(MV1+MV2)×200%，MV1和MV2代表两个同名动脉的平均流速。但是因为TCD与其他检查有所不同，往往需要操作者为患者做检查的同时思考，当检查完毕时短时间内就要得出结论。如果当时思路不清，脱机后也很难再得到正确的诊断。所以这些特点决定需要一种更简便更直观的数据在日常工作中参考。故笔者使用了比值来表示这种不对称性。收缩期血流速度aMCA/clat MCA、aMCA/iACA、aMCA/iPCA 的比值分别为 0.559、 0.541、 0.797，概括来说当发现一侧MCA的SPV相对减慢，只有对侧MCA、同侧ACA和/或同侧PCA一半的流速时，就应该高度怀疑此MCA是否为慢性闭塞了。如果能结合头CT或MRI，在该MCA供血区有分水岭梗死或内囊区多个小梗死(属于侧支循环的终末支供血区)，就可以确定MCA慢性闭塞的诊断。

　　3.3 MCA慢性闭塞时患侧MCA的SPV改变

　　在MCA慢性闭塞的患者中，患侧MCA的SPV变化范围很大，从30～85 cm/s，大部分(64.5%)低于70 cm/s(通常认为是前循环正常参考值的下限)。但是还有一少部分(36.5%)SPV在(70～85)cm/s之间，这些病例有明确的脑血流次序改变。所以笔者认为患侧MCA的SPV绝对值应该做为参考指标，不能因为SPV在正常值范围(>70 cm/s)就不考虑MCA慢性闭塞的诊断，而对于诊断更有价值的指标是脑血流次序的改变。本研究中的28例患者是由MRA确诊的，MRA对于颅内动脉闭塞具有100%的敏感性和95%的特异性〔8〕。与DSA相比，MRA由于对低流速血流显影困难所以准确性稍差。然而在临床工作中，TCD诊断后，通常进一步与MRA对照研究。

　　3.4 MCA不同部位慢性闭塞的血流改变

　　本研究对MCA慢性闭塞的M1和M2段病变Willis环周围动脉的SPV和PI进行了对比研究。对于患侧MCA的SPV，M1段闭塞与M2段闭塞相比似乎减慢的更明显，分别为(64.73±16.11) cm/s和(70.25±10.85)cm/s，但差异不显著，说明患侧MCA的SPV对于区别MCA病变部位没有帮助。本研究还发现M1段病变与M2段病变相比，ACA和PCA的PI减低更明显，说明主干病变时周围动脉扩张得更明显以增加患侧MCA供血区的血流量。但本研究由于M2段病变的病例较少故有待扩大样本量得出进一步的结论。

　　一名有经验的TCD操作者能快速的诊断出MCA M1段闭塞，其敏感性和特异性超过90%。通过参考TCD结果，有助于减少阴性结果的介入性血管造影。MCA病变的诊断很重要，影响着进一步诊断和治疗方法的选择。而TCD可以快速得到诊断，并且具有相当的准确性。正因如此，TCD和颈部动脉超声被推荐为卒中病房必备的设施之一〔9〕。